段新星，余 雄，吳崇杰

（九江市第一人民醫(yī)院普外科，江西 九江 332000）

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤是指原發(fā)于甲狀腺的淋巴瘤伴或不伴鄰近頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不包括其他部位淋巴瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移至甲狀腺的淋巴瘤。 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤發(fā)病率為0.2/10萬(wàn)，它占所有甲狀腺惡性腫瘤的5%左右，在所有結(jié)外非霍奇金淋巴瘤中占3%［1］。術(shù)前難以診斷，與淋巴甲狀腺炎及未分化甲狀腺癌鑒別較困難。本研究回顧性分析12例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者的臨床資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇1999年1月至2008年12月在九江市第一人民醫(yī)院住院治療的原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者12例，其中男 3例，女 9例，年齡 47～77歲，平均58.5歲。所有患者均有甲狀腺腫大，腫塊位于:雙側(cè)6例，右側(cè)5例，左側(cè)1例，直徑為2～10 cm。合并聲音嘶啞者2例，呼吸困難2例，體質(zhì)量減輕1例。X線片示上縱隔增寬1例。2例行CT檢查平掃示甲狀腺雙側(cè)增大結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)密度和肌肉相似；增強(qiáng)掃描示腫塊強(qiáng)化不明顯，可見(jiàn)腫塊壓迫氣管和侵犯頸前肌群。B超示頸部淋巴結(jié)腫大7例。促甲狀腺激素（TSH）不同程度增高（5.3～53 mU·L-1）6 例，甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）抗體升高（50～1000 U·L-1）7 例。

1.2 病理與診斷

光學(xué)顯微鏡下觀察示腫瘤細(xì)胞呈彌漫性浸潤(rùn)，圓形或者橢圓形，細(xì)胞之間境界不清，胞漿較少，胞核呈圓形，染色質(zhì)為顆粒形，在核膜下排列，核膜較厚，核仁較小，核分裂像多見(jiàn)，腫瘤細(xì)胞破壞正常甲狀腺組織。腫瘤組織中?？梢?jiàn)少量殘留的甲狀腺濾泡，濾泡腔內(nèi)有淋巴細(xì)胞及脫落的甲狀腺上皮細(xì)胞堆積成團(tuán)（即 “淋巴上皮病變”）。見(jiàn)封四圖1。行免疫組織化學(xué)染色，12例患者 LCA、CD20、CD79a陽(yáng)性，CD3、CD45陰性，病理分型為黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，即MAL T型淋巴瘤4例；彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤合并MAL T型淋巴瘤3例，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤5例。12例患者經(jīng)病理診斷為原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤，按 Ann Arbor分期［2］:Ⅰ期 7 例，Ⅱ期 5 例。

1.3 治療情況

Ⅰ期患者 7例，其中1例行右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)手術(shù)，術(shù)后行CHOP方案（C:環(huán)磷酰胺；H:阿霉素；O:長(zhǎng)春新堿；P:強(qiáng)的松）化療；3例行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)手術(shù)；3例行患側(cè)腺葉切除及對(duì)側(cè)次全切除術(shù)手術(shù)，術(shù)后行CHOP方案化療（化療方案同上）及放療，放療范圍包括全頸和上縱隔，放療劑量為45～50 Gy/5～6周。Ⅱ期 5例，其中2例行甲狀腺癌擴(kuò)大切除術(shù)及單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后行CHOP方案化療及放療，其化療方案及放療同上；2例行病灶姑息性切除術(shù)，術(shù)后行CHOP方案化療及放療，其化療方案及放療同上。

1.4 結(jié)果

12例患者中，11例獲得隨訪，隨訪時(shí)間33～126個(gè)月，平均53.6個(gè)月，均存活。3例MAL T型淋巴瘤患者無(wú)病生存時(shí)間分別為36、39和114個(gè)月，平均63.0個(gè)月；3例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤合并MAL T型淋巴瘤患者無(wú)病生存時(shí)間分別為40、46和53個(gè)月，平均46.3個(gè)月；5例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者無(wú)病生存時(shí)間分別為33、33、35、35和36個(gè)月，平均34.4個(gè)月。7例Ⅰ期患者無(wú)病生存時(shí)間分別為33、36、39、46、53、114 和 126 個(gè)月，平均 63.8 個(gè)月；4例Ⅱ期患者無(wú)病生存時(shí)間分別為33、35、35和40個(gè)月，平均35.7個(gè)月。6例年齡＜60歲的患者無(wú)病生存時(shí)間分別為 33、33、35、39、114 和 126 個(gè)月， 平均63.3個(gè)月；5例年齡≥60歲的患者無(wú)病生存時(shí)間分別為 35、36、40、46 和53 個(gè)月，平均 42.0 個(gè)月。

2 討論

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤是一種少見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，常好發(fā)于女性，女性與男性的發(fā)病比例為（3～4）∶1；平均發(fā)病年齡大多在 54～60 歲之間［3］。 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的發(fā)病原因可能與病毒感染、放射及免疫缺陷等因素有關(guān)［4］，一般認(rèn)為既往存在的慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（即橋本甲狀腺炎）為原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素［4］。

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者臨床癥狀及體格檢查缺乏特異性，超聲及CT或MRI等影像學(xué)檢查不能確診原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤，細(xì)針穿刺（FNA）可以提高該病診斷的準(zhǔn)確率，免疫組織化學(xué)染色、分子生物技術(shù)可以提高FNA在診斷原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤時(shí)的準(zhǔn)確度。此外，F(xiàn)-18脫氧葡萄糖（FDG）-PET近年來(lái)已經(jīng)成為一個(gè)包括原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤在內(nèi)的淋巴瘤的重要診斷方法，并且可以評(píng)估腫瘤分期［5］。

對(duì)于IE期的原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者，可以行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)或者術(shù)后加以放、化療；對(duì)于原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的病理類型為中高度惡性或者IIE期以上的患者，行放、化療為主的綜合治療較為合適。

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤預(yù)后與腫瘤范圍、病理學(xué)類型及年齡相關(guān):1）腫瘤的范圍。侵犯甲狀腺周圍組織或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后相對(duì)較差［6］。本組7例Ⅰ期患者平均無(wú)病生存時(shí)間63.8個(gè)月，4例Ⅱ期患者平均無(wú)病生存時(shí)間35.7個(gè)月，前者較后者長(zhǎng)。2）病理學(xué)類型。本組3例MAL T型淋巴瘤患者平均無(wú)病生存時(shí)間63.0個(gè)月，3例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤合并MAL T型淋巴瘤患者平均無(wú)病生存時(shí)間46.3個(gè)月，5例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者平均無(wú)病生存時(shí)間34.4個(gè)月，表明分化好的MAL T型淋巴瘤及彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤合并MAL T型淋巴瘤預(yù)后較好，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后相對(duì)欠佳。3）年齡。 有文獻(xiàn)［7］報(bào)道，65 歲以下 5 年生存率為77%,而65歲以上5年生存率只有32%。本組6例年齡＜60歲的患者平均無(wú)病生存時(shí)間為63.3個(gè)月，5例年齡≥60歲的患者平均無(wú)病生存時(shí)間為42.0個(gè)月。 此外，李慶等［8］認(rèn)為，國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）不同患者在非霍奇金淋巴瘤患者生存率具有明顯差異，IPI在非霍奇金淋巴瘤的預(yù)后預(yù)測(cè)及治療的選擇中應(yīng)用逐漸增多。

［1］Katna R，Shet T，Sengar M，et al.Clinicopathologic study and outcome analysis of thyroid lymphomas:experience from a tertiary cancer center［J］.Head Neck，2013，35（2）:165-171.

［2］Rosenberg S A.Validity of the Ann Arbor staging classification for the non-Hodgkin’s lymphomas［J］.Cancer Treat Rep，1977，61（6）:1023-1027.

［3］Graff Baker A，Sosa J A,Roman S A.Primary thyroid lymphoma:a review of recent developments in diagnosis and histology-driven treatment［J］.Curr Opin Oncol，2010，22（1）:17-22.

［4］Hwang Y C，Kim T Y，Kim W B，et al.Clinical characteristics of primary thyroid lymphoma in Koreans［J］.Endocr J，2009，56（3):399-405.

［5］Basu S，Li G，Bural G，et al.Fluorodeoxyglucose positron emission tomography（FDG-PET） and PET/computed tomography imaging characteristics of thyroid lymphoma and their potential clinical utility［J］.Acta Radiol，2009，50（2）:201-204.

［6］Sakorafas G H，Kokkoris P，F(xiàn)arley D R.Primary thyroid lymphoma（correction of lympoma）:diagnostic and therapeutic dilemmas［J］.Surg Oncol，2010，19（4）:e124-e129.

［7］Onal C，Li Y X，Miller R C，et al.Treatment results and prognostic factors in primary thyroid lymphoma patients:a rare cancer network study［J］.Ann Oncol，2011，22（1）:156-164.

［8］李慶，李里香.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的研究進(jìn)展［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，49（11）:117-120.