晉 強(qiáng) ，孫 勇 ，趙國紅 ，謝振軍 ，廖忠林 ，榮衛(wèi)華

（1.鄲城縣人民醫(yī)院骨二科，河南 鄲城 477150；2.南昌曙光手足外科醫(yī)院，南昌 330002）

在臨床工作中手及腕部皮膚軟組織缺損伴肌腱和（或）骨外露較為常見，若處理不當(dāng)，勢必造成手部的功能損害。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用合理的顯微外科技術(shù)治療該類損傷，可獲得較為滿意的臨床效果［1－6］。鄲城縣人民醫(yī)院2007年5月至2013年7月應(yīng)用橈動脈遠(yuǎn)端穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)手及腕部皮膚缺損32例，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男22例，女10例，年齡21～58歲,平均35歲。致傷原因:機(jī)器擠壓傷11例，碾挫傷10例，車禍傷7例，熱壓傷4例。皮膚軟組織缺損部位:腕部12例，手掌部8例，手背部5例，大魚際部3例，虎口部4例，合并掌骨骨折5例。皮膚軟組織缺損范圍 4.5 cm×2.5 cm～13 cm×7.5 cm，均采用橈動脈遠(yuǎn)端穿支筋膜蒂皮瓣修復(fù)，皮瓣最大面積14 cm×8 cm，最小面積5 cm×3 cm。

1.2 手術(shù)方法

以前臂掌側(cè)橈動脈的體表投影線為皮瓣的軸心線，其旋轉(zhuǎn)點為橈骨莖突近端4 cm處。切取層面為肌膜表面，切取范圍上界不超過肘下5 cm，內(nèi)外側(cè)不超過距軸心線5 cm范圍內(nèi)，蒂部寬度3 cm左右，視情況必要時蒂部可帶 0.8～1.0 cm 寬的皮橋。手術(shù)在臂叢麻醉下進(jìn)行，止血帶止血，徹底清創(chuàng)受區(qū)后，根據(jù)受區(qū)情況，剪取布樣，于前臂掌側(cè)按布樣設(shè)計皮瓣。于前臂切開近端及內(nèi)外側(cè)皮膚、皮下組織及筋膜，然后由近端向蒂部于肌膜表面游離，同時將深筋膜與皮下組織縫合固定，以防分離。雙極電凝止血，蒂部保留寬約3 cm的筋膜組織，必要可帶 0.8～1.0 cm 寬的皮橋。解剖游離至旋轉(zhuǎn)點，可見到有穿支血管進(jìn)入皮瓣內(nèi)即可，注意勿損傷穿支血管，放松止血帶，可見皮瓣血供良好，供區(qū)徹底止血，經(jīng)明道或暗道逆行轉(zhuǎn)移覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合或游離植皮。術(shù)后前臂石膏托外固定2周。

2 結(jié)果

術(shù)后32例皮瓣全部順利成活，供區(qū)、受區(qū)均一期愈合。術(shù)后經(jīng)6～24個月隨訪,皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，外形及色澤良好，不臃腫，無需再次整形，功能滿意。

3 討論

3.1 橈動脈遠(yuǎn)端穿支筋膜蒂皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

橈動脈在前臂近端走行于肱橈肌與旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌之間的肌間隔中，而向遠(yuǎn)端走行于肱橈肌與橈側(cè)屈腕肌之間。在肱骨內(nèi)外上髁連線下4～6 cm，橈動脈有一組（2～4 支）口徑 0.4～0.9 cm 的穿血管，隨后向遠(yuǎn)端每隔 0.5～1.5 cm 即有一支筋膜穿血管，而在橈骨莖突上2～7 cm的范圍內(nèi)，橈動脈發(fā)出 5～8 支肌間隙筋膜皮膚穿支，外徑 0.3～0.9 mm。這些穿支出深筋膜后在其表面的疏松組織中發(fā)出橫支、升支、降支，相鄰穿血管的升支與降支在深筋膜表面與皮下組織相互吻合，環(huán)環(huán)相扣，形成縱向的筋膜血管鏈?zhǔn)轿呛希?］。 伴行靜脈外徑為（1.0±0.3）mm，匯入橈靜脈。從而為橈動脈遠(yuǎn)端穿支筋膜蒂皮瓣的血液供應(yīng)奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.2 橈動脈遠(yuǎn)端穿支筋膜蒂皮瓣的優(yōu)缺點

手及腕部外傷導(dǎo)致皮膚軟組織缺損應(yīng)用皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)，方法比較多［8－9］。傳統(tǒng)的方法有腹部帶蒂皮瓣，尺、橈動脈逆行島狀皮瓣，尺動脈腕上皮支皮瓣，鼻煙窩穿支筋膜蒂皮瓣，骨間背側(cè)皮瓣以及游離皮瓣等。腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部較為臃腫，須2次斷蒂及再次整形，病程長，患者痛苦大，花費多［10］。尺、橈動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)時，須損傷前臂1支主要動脈，對于手部的供血會有一定的影響。應(yīng)用游離皮瓣亦存在皮瓣臃腫，技術(shù)要求高，風(fēng)險大。而因局部條件或受區(qū)情況不能應(yīng)用骨間背側(cè)皮瓣、鼻煙窩穿支筋膜皮瓣及尺動脈腕上皮支皮瓣進(jìn)行修復(fù)時，應(yīng)用橈動脈遠(yuǎn)端穿支筋膜蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)是一種較為簡單、實用的選擇。該皮瓣具有以下優(yōu)點:1）皮瓣血供可靠，相對安全。2）操作簡單，省時，不必刻意解剖穿支血管，成活率高，尤其適用于基層醫(yī)院。3）由于不損傷前臂的主要動脈，因此對手部供血無影響。4）皮瓣質(zhì)地良好，不臃腫，彈性可，色澤與鄰近皮膚接近一致［11］。5）由于不損傷前臂神經(jīng)，因此對手部感覺、功能無影響。缺點是:前臂掌側(cè)供區(qū)遺留瘢痕而影響美觀，對年輕患者，尤其女性慎用。

3.3 手術(shù)注意事項

為獲得預(yù)期的臨床效果必須注意以下幾點:1）在設(shè)計皮瓣時，必須在中立位進(jìn)行，以避免因前臂旋轉(zhuǎn)，使得旋轉(zhuǎn)點的位置改變，皮瓣定位不準(zhǔn)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。2）蒂部寬度宜在3 cm左右，不必刻意解剖旋轉(zhuǎn)點的穿支血管，盡量保留血管蒂部的筋膜組織，減少對血管網(wǎng)的破壞，從而保證了穿支血管的完整性和靜脈回流［12］。3）術(shù)中要注意防止組織瓣及蒂部的深筋膜、皮下組織與皮膚各層之間的相互分離，以保證皮瓣的成活。4）術(shù)中止血徹底，術(shù)后引流要通暢，以防血腫壓迫血管蒂部，而影響皮瓣的成活，或供區(qū)積血，導(dǎo)致植皮不成活。5）手術(shù)操作盡量輕柔，在肌膜或腱膜表面進(jìn)行，避免損傷腱膜，以防植皮不成活。同時要注意保留前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支留在原位，不受損傷，以保留供區(qū)的感覺功能。6）皮瓣經(jīng)明暗或皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)時，一定要保證蒂部寬松，必要時攜帶可 0.8～1.0 cm 的皮橋，以保證皮瓣的血供及靜脈回流不受影響。7）供區(qū)應(yīng)用全厚皮片游離移植，前臂石膏托固定2周，以保證皮瓣及植皮順利成活，以便減少供區(qū)的瘢痕形成。

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