魏 翔，鄭 永

（普洱市人民醫(yī)院肝膽胰外科，云南 普洱 665000）

胰腺損傷占腹部閉合性損傷的1%～3%［1］，胰腺位于上腹部腹膜后，胰體后方有堅硬的脊柱，凡是上腹部嚴重外傷均有可能導致胰腺損傷。本文回顧性分析普洱市人民醫(yī)院收治的23例急性胰腺損傷患者的臨床資料，以探討急性胰腺損傷的診治方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2005年1月至2013年6月于本院住院的23例急性胰腺損傷患者，男18例，女5例；年齡16～63歲，致傷原因，車禍傷16例，鈍器傷3例，刀刺傷4例；合并多個器官損傷者8例。

1.2 分級標準

參照1990年美國創(chuàng)傷學會（AAST）分級標準（Moore分級）。1級:胰腺輕微挫傷或表淺撕裂傷；2級:胰腺有明顯的挫傷或撕裂傷；3級:主胰管損傷并傷及腸系膜上靜脈左側的遠端胰腺；4級:主胰管損傷并傷及腸系膜上靜脈右側的胰腺；5級:胰頭遭廣泛撕裂性破壞，常合并胰十二指腸損傷［2］。

1.3 臨床表現(xiàn)及相關檢查

患者入院時，神志清楚的患者均表現(xiàn)為腹部疼痛不適，有時伴有嘔吐等癥狀，6例患者合并嚴重多器官損傷，表現(xiàn)為心率增快，血壓下降，神志模糊等休克表現(xiàn)。

入院后常規(guī)行血常規(guī)及急診生化檢查，床旁B超檢查，腹部CT檢查，B超發(fā)現(xiàn)腹腔內積液者即行B超定位下診斷性腹腔穿刺，穿刺物行常規(guī)涂片，胰淀粉酶，膽紅素測定。部分患者為進一步明確診斷，行CT增強或磁共振檢查。

1.4 治療及結果

本組術前明確診斷21例，術前確診率為91%。腹腔內抽出物胰淀粉酶升高在血淀粉酶5倍以上者6例，剖腹探查均發(fā)現(xiàn)胰腺或并消化道損傷。同時合并膽紅素升高者均有膽管或并消化道損傷存在。

23例中開腹手術治療19例，均給予雙套管置管沖洗引流術。1、2級損傷15例行胰腺清創(chuàng)術；3級損傷2例合并脾臟破裂者行胰體尾部加脾臟切除術，脾臟未見損傷者行保留脾臟的胰腺體尾部切除術；4級損傷1例行近端損傷胰腺清創(chuàng)修補術，遠端胰腺行Roux－Y吻合術；5級損傷1例行Wipple術。19例中治愈16例,死亡3例（均為多器官合并傷患者，傷口感染2例，胰漏1例），死亡率14%。

另4例急性胰腺損傷后胰腺假性囊腫已經形成且囊腫直徑大于6 cm者，即行B超定位下經腹壁穿刺置管引流術，均治愈，1例出現(xiàn)胃與囊腫內漏，拔除引流管后自愈，其余3例未見并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

2.1 急性胰腺損傷的診斷

急性胰腺損傷早期癥狀不具特異性，且常合并其他器官損傷，術前診斷難度較大，各項輔助檢查對于診斷有重要價值，剖腹探查術是最終明確胰腺損傷最有效的方法。術中發(fā)現(xiàn)大網膜腸系膜漿膜層有皂化斑者，腸系膜根部及胰腺被膜破裂、血腫，水腫、腹腔內膽汁樣積液、腹腔內和腹膜后氣體均提示胰腺或十二指腸損傷可能，有必要行胰腺及十二指腸探查。目前對于胰腺損傷的輔助診斷的依據主要有以下幾種:1）血尿淀粉酶檢查:大量的文獻報道，急性胰腺損傷血尿淀粉酶檢查結果難以準確說明胰腺損傷是否存在，有些嚴重的胰腺損傷由于主胰管或腸管破裂或胰腺組織大量損傷壞死，血淀粉酶不會升高，但血尿淀粉酶升高可以提示胰腺損傷可能存在，要給以相應處理和進一步檢查。2）B超檢查:B超由于受胃腸內氣體的影響，對于胰腺損傷診斷準確率不高，但B超可以明確腹腔內積液情況及肝臟、脾臟、腎臟等腹腔內器官的損傷情況，因此對于懷疑胰腺損傷患者常規(guī)急診多次重復檢查。B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內積液，給以定位下腹腔內穿刺抽液化驗淀粉酶及膽紅素，本組術前腹腔內液體化驗淀粉酶升高5倍以上患者6例，剖腹探查均證實胰腺或小腸損傷存在。B超也能明確胰腺假性囊腫是否存在，對于胰腺假性囊腫的處理提供幫助。3）CT檢查:可以獲得胰腺比較清晰的圖像，不受胃腸氣體影響，對胰腺損傷的敏感性和特異性可達91%［3］，對于胰腺損傷的診斷具重要價值。4）磁共振檢查:能反映胰腺，膽管及胰管情況，但檢查費時，費用較大。5）內鏡下胰膽管造影檢查能準確地反映胰管及膽管情況，同時可以給以留置膽胰管引流起到治療作用，但由于胰腺損傷患者病情常難以耐受，且操作相對復雜，基層醫(yī)院難以開展此項檢查。

2.2 急性胰腺損傷的治療

急性胰腺損傷以積極開腹手術治療為主。手術治療的原則是止血，清創(chuàng)縫合，保存胰腺功能，通暢引流。如果胰腺假性囊腫已經形成，假性囊腫直徑大于6 cm，筆者在B超引導下穿刺置管引流術治療4例，均取得較好的治療效果。同時有學者［4］觀察到80%直徑小于6 cm的胰腺假性囊腫均可以在6周及1年內自愈。但有學者［5］認為胰腺假性囊腫直徑大于5 cm有壓迫癥狀者，宜及早穿刺引流術以改善癥狀，縮短治療時間。開腹手術中如果確認胰腺為1、2級損傷:即給以止血清創(chuàng)，胰腺損傷修補，通暢引流治療。3級損傷:視脾臟及血管損傷情況行保留脾臟或切除脾臟的胰腺遠端切除術，近端胰腺及胰管封閉，網膜包裹。4級損傷:行近側胰腺損傷修補，遠側胰腺行Roux－Y吻合術，以防胰腺功能不足，但有學者［6］認為只要胰頭部胰管通暢，即使切除80%的胰腺組織少有術后胰腺功能不足。5級損傷:損傷無法修復者行Whipple術式的胰十二指腸切除術；對于近端胰腺及十二指腸可以修補者，可行胰腺清創(chuàng)修補術加十二指腸憩息化手術。同時有人［7］建議對于胰腺及十二指腸損傷嚴重，生命體征不穩(wěn)定，宜給予損傷控制法，胰頭及周圍清創(chuàng)止血，損傷腸道修補，胃、膽總管、空腸造瘺引流，待患者病情穩(wěn)定，再行二次手術治療。

［1］黃志強.現(xiàn)代腹部外科學［M］.長沙:湖南科學技術出版社，1994:558－560.

［2］Moore E E,Cogbill T H,Malangoni M A,et al.Organ injury scaling,II:Pancreas,duodenum,small bowel,colon,and rectum［J］.J Trauma,1990,30（11）:1427－1429.

［3］Wong Y C,Wang L J,Fang J F,et al.Multidetector－row computed tomography（CT）of blunt pancreatic injuries:can contrast－enhanced multiphasic CT detect pancreatic duct injuries?［J］.J Trauma，2008，64（3）:666－672.

［4］劉續(xù)寶，肖乾虎.腹部外科手術要點及圍手術期處理［M］.北京:科學出版社，2010:399－400.

［5］楊波，周文平，李順明，等.超聲引導下微創(chuàng)治療急性胰腺假性囊腫［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22（3）:225－226.

［6］呂昕亮，朱錦德，朱紅芳，等.胰腺外傷26例臨床分析［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19（3）:167－169.

［7］Carboni G L,R?thlin M A,Trentz O.Management of pancreatic injuries［J］.Am J Surg,1999,102（4）:298－304.