徐 雯 ，陳成廣 ，王忠軍 ，彭善藝 ，徐 全

（1.江西省人民醫(yī)院胸外科，南昌 330006；2.弋陽縣人民醫(yī)院外科，江西 弋陽 334400；3.吉安縣人民醫(yī)院外科，江西 吉安 343100）

原發(fā)性手汗癥是一種由交感神經功能障礙引起的多汗性疾病，好發(fā)于青春期患者，中度以上的手汗癥嚴重影響患者的學習、工作和生活［1］。 目前臨床認為胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術是治療原發(fā)性手汗癥的唯一有效方法［2］。2010年1月至2013年1月，江西省人民醫(yī)院對30例原發(fā)性手汗癥患者行胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術，均取得了較滿意療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院住院治療的中、重度手汗癥患者30例，男13例，女17例，年齡 18～32歲。入選標準:所有患者均以手掌多汗為主要癥狀，嚴重者手汗成滴珠狀，部分伴有足底多汗及腋窩多汗。多汗可由高溫、情緒緊張或運動后引發(fā)，并持續(xù)存在，嚴重影響工作及日常生活。30例患者中合并足底多汗21例，合并腋窩多汗9例。均排除甲亢、結核、肥胖或其他內分泌疾病者。

1.2 手術方法

均采用雙腔或單腔氣管插管，靜脈復合全身麻醉?；颊呷∑脚P位，兩臂外展 90°，手術時向非操作側搖床30°，頭高腳低位15°。手術先行右側，后做左側，均在胸腔鏡下二孔法完成。于腋中線第4肋間做 1.5～2.0 cm 切口，經切口置入胸腔鏡，退出 trocar,插入電凝鉤，在后縱隔脊柱旁溝內、肋骨小頭前方找到胸交感神經干，用電凝鉤切斷 T3和（或）T4交感神經干，并向外擴大電凝范圍 1 cm，以切斷 kuntz分支。檢查創(chuàng)面無出血后，切口肌層縫合 2針，暫不打結，置入閉式引流管，外接水封瓶，囑麻醉師膨肺，待肺膨脹良好后迅速拔出引流管，縫合切口，不留置閉式引流管。術中密切觀察患者心率、血壓及血氧飽和度的變化，術后常規(guī)行胸部X線片檢查以排除血氣胸等并發(fā)癥。

2 結果

30例患者手術均獲成功，平均手術時間為（31.8±15.0）min，無中轉開胸及手術死亡病例?；颊咝g后手掌多汗的癥狀均消失，雙手變?yōu)楦稍餃嘏渲?3例足汗及腋汗亦消失，2例癥狀減輕。無切口出血、感染和霍納氏綜合征等，術后3～5 d康復出院。6例于術后 3～4 d出現代償性多汗，多發(fā)于大腿內側、胸背部、前額或臀部，于術后 2～6個月消失。30例患者術后隨訪1～3年，無一例復發(fā)。

3 討論

原發(fā)性手汗癥的病因機制未明，目前認為是由于雙手汗腺異常分泌引起的疾病，中－重度以上患者嚴重影響日常生活；手汗癥的治療方法多種多樣,但絕大多數效果不佳［3］。胸交感神經鏈切斷術是目前臨床認為治療該疾病最有效的方法。原發(fā)性手汗癥過去需要開胸手術治療，自1992年電視胸腔鏡交感神經鏈切斷術治療手汗癥開始在臨床運用以來，該術式已經成為目前外科治療原發(fā)性手汗癥的標準術式。

胸交感神經干節(jié)段的準確定位和確切切斷是原發(fā)性手汗癥手術成功的關鍵。交感神經鏈通常呈白色條索狀，位于肋骨頸部壁層胸膜下，原發(fā)性手汗癥患者通常更為粗大，一般清晰可見。手術中首先要找準交感神經鏈，然后準確切斷所需要截斷平面交感神經干，為了避免異常神經通路（如 kuntz束的存在），筆者常規(guī)在第3、4肋骨頸外側1～2 cm范圍緊貼肋骨內側面予以電灼，以切斷神經通道，避免術后復發(fā)。鑒于左胸交感神經在支配心臟時比右側胸交感神經占優(yōu)勢［4］，為了防止術中出現嚴重心律失常，一般先行右側手術將胸交感神經切斷，然后同法行左側手術。

為了提高手術成功時效、減少并發(fā)癥和降低手術費用，筆者有如下體會:1）麻醉要到位。以前均采用雙腔氣管插管，在麻醉師的協(xié)作下，保證術側肺葉萎陷，充分暴露交感神經鏈，使手術順利進行。但手術成熟后僅需要單腔管即可完成手術，操作時脫開氣管插管與麻醉機的連接，使肺萎陷，同樣有非常良好的手術野。通常胸腔內操作時間極短，短暫窒息通氣肺萎陷后，即可完成操作。2）手術體位的選擇。以前此手術筆者選擇左（右）側臥位進行手術，手術過程中需要改變1次體位，費時麻煩，但手術野暴露充分，對初學者非常容易掌握［5］。手術成熟后筆者采用取平臥位 ,兩臂外展 90°，手術時向非操作側搖床30°，頭高腳低位15°，手術時效大大提高，且對手術操作無任何影響。3）切口選擇。手術剛開展初期筆者采用2個孔道即觀察孔及操作孔，便于手術操作。手術成熟后，筆者均采用單孔道法即觀察孔與操作孔在同一個孔道內，手術亦能順利完成。4）術畢應充分排出胸腔內積氣。最初筆者采用留置胸腔閉式引流管，但患者術后疼痛明顯并延長留院時間；中期采用多孔導尿管排氣，迷你腔鏡手術切口很小，排氣較為緩慢，術后容易殘留氣胸；后期筆者采取切口肌層縫合 2針 ,暫不打結，置入閉式引流管，外接水封瓶，囑麻醉師膨肺，待肺膨脹良好后迅速拔出引流管，縫合切口，不留置閉式引流管，因閉式引流管較硬不易打折排氣徹底。

總之，胸腔鏡下二孔法T3、T4交感神經節(jié)切斷術治療原發(fā)性手汗癥是安全、可靠的。術后最常見并發(fā)癥為轉移性多汗［6－8］，但多數患者對手術滿意度還是比較高的。因二孔法創(chuàng)傷更小，患者更易接受，是一種值得臨床推廣的術式。

［1］Hornberger J,Grimes K,Naumann M,et al.Recognition,diagnosis,and treatment of primary focal hyperhidrosis［J］.J Am Acad Dermatol,2004,51（2）:274－286.

［2］周冰,嚴志昆,朱理,等.胸腔鏡下胸交感神經切除術治療手汗癥110例［J］.中華胸心血管外科臨床雜志,2003,10（2）:134.

［3］Hashnonai M,Kppelman D,Assalia A.The treatment of primary palmar hyperhidrosis:a review［J］.Surg Today，2000,30（3）:211.

［4］劉正津,陳爾瑜.臨床解剖學叢書:胸部和脊柱分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:2642.

［5］徐全,柳陽春,林慶.電視胸腔鏡技術在普胸外科中的應用 106 例分析［J］.江西醫(yī)藥,2011,46（1）:13－15.

［6］林敏,涂遠榮,李旭,等.不同節(jié)段胸交感神經干切斷術治療手汗癥的療效比較［J］.中華醫(yī)學雜志,2006,9（5）:2315.

［7］葛明建,吳慶琛,李強,等.電視胸腔鏡胸交感干并旁路纖維切斷術治療手汗癥355例分析［J］.重慶醫(yī)科大學學報,2010,35（10）:1577－1579.

［8］蔡松旺,李冬霞,安軍,等.不同平面胸交感神經鏈切斷治療手汗癥的前瞻性隨機對照研究［J/CD］.中華腔鏡外科雜志:電子版,2013,6（3）:19－22.