潘旭山，吳培信，吳偉鋒

（廉江市人民醫(yī)院普通外科，廣東 廉江 524400）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）又叫急性出血壞死性胰腺炎，其發(fā)病急驟，病情危險，多臟器受累，并發(fā)癥發(fā)生率高，占急性胰腺炎患者的 10%～20%，病死率高達 10%～30%［1］。 SAP 與胰腺是否感染、感染程度關(guān)系密切，是一種嚴重威脅生命的疾病。近年來，對SAP的外科手術(shù)治療主要集中研究手術(shù)指征、手術(shù)時機、手術(shù)方式等方面的問題［2］。本研究對2010年1月至 2013年12月，廉江市人民醫(yī)院收治的31例SAP患者的臨床資料進行了回顧性分析，探討SAP的手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院普通外科行手術(shù)治療的SAP患者31例，男 19例，女 12例，年齡 24～66歲，平均 45歲；發(fā)病至手術(shù)時間為5 h～45 d，平均9 d。所選病例均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科組關(guān)于SAP的臨床診斷標準［3］。疾病的種類:膽源性胰腺炎21例，酒精性胰腺炎8例，其他2例。發(fā)病誘因:膽道感染、膽道結(jié)石21例(67.7%)，酒精性胰腺炎8例(25.8%)，無明顯誘因 2 例（6.4%）。

1.2 手術(shù)指征

1.2.1 早期手術(shù)指征

1）對于膽源性急性梗阻性SAP患者，應(yīng)早期手術(shù)解除梗阻，降低壓力；2）對于非膽源性SAP早期以非手術(shù)治療為主，但病程中只要出現(xiàn)壞死感染，經(jīng)積極治療病情仍惡化，各項指標未見改善，應(yīng)立即改為手術(shù)治療；3）對于爆發(fā)性胰腺炎（FAP）建議在ICU治療的基礎(chǔ)上早期手術(shù)治療；4）對于腹腔室間隔綜合征的患者可以采取早期手術(shù)治療；5）保守治療不能控制的腹腔內(nèi)消化道穿孔，嚴重出血、腹脹及不能排除其他外科性急腹癥者應(yīng)及早手術(shù)。

1.2.2 延期手術(shù)指征

1）無菌性胰腺壞死發(fā)病后數(shù)日內(nèi)迅速出現(xiàn)感染癥狀或消化道壓迫癥狀，甚至是多器官功能衰竭（MOF），經(jīng)重癥監(jiān)護治療病情不能改善，此時無菌性壞死可能有手術(shù)指征；2）患者出現(xiàn)膿毒綜合征，其確切原因是胰腺壞死感染和胰腺感染引起；3）影像學(xué)CT檢查提示胰腺膿腫征象,并有感染或局部癥狀；4）胰腺假性囊腫在短期內(nèi)進行性增大，難與腫瘤相鑒別或穿刺證實存在感染、囊腫壓迫癥狀、囊腫破裂出血、消耗性癥狀，并出現(xiàn)局部和全身感染征象，需要積極手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)患者病情及術(shù)中探查情況，采用壞死胰腺組織清除術(shù)+壞死腔引流術(shù)17例、胰腺被膜切開減壓+腹腔引流術(shù)4例、膽管切開取石+腹腔引流術(shù)4例、膽總管切開T管引流術(shù)3例、單純腹腔灌洗術(shù)及胰腺假性囊腫引流術(shù)3例。術(shù)后常規(guī)抗感染及對癥支持治療，并密切觀察患者急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

31例患者治愈23例（74.2%），死亡7例（23.0%，急性呼吸窘迫綜合征2例、MOF 2例、感染性休克1例、敗血癥1例及應(yīng)激性潰瘍并消化道出血1例），術(shù)后轉(zhuǎn)院治療1例。

3 討論

SAP手術(shù)治療的基本原則是清除胰腺和胰周的壞死組織，解除各種明確的病因?qū)颊叩亩竞ψ饔茫M可能地減少毒素和化學(xué)物質(zhì)的刺激和吸收，充分引流胰腺滲液及壞死組織殘渣。根據(jù)患者病因及整個病程的發(fā)展，現(xiàn)對SAP的手術(shù)治療討論如下。

3.1 手術(shù)時機

SAP的手術(shù)治療和手術(shù)時機的選擇在腹部外科一直都是探討的熱點。隨著對SAP整個病程的深入認識和治療措施的完善，搶救SAP患者成功率為85.0%左右［4］。有結(jié)石嵌頓、梗阻和急性化膿性膽道感染的患者，早期手術(shù)能去除導(dǎo)致病情惡性循環(huán)的病因，解除膽道梗阻，有利于患者的康復(fù)。但對無梗阻和化膿性的膽源性SAP的患者，應(yīng)加強非手術(shù)治療，待全身炎癥反應(yīng)期過后再視病情考慮手術(shù)；對非梗阻性膽源性胰腺炎的患者，膽道疾病如不加以處理 ,其胰腺炎的復(fù)發(fā)率為 29%～63%［5］。

本研究中根據(jù)31例患者手術(shù)中探查及術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況，筆者的經(jīng)驗是:膽源性胰腺炎有膽道梗阻、繼發(fā)性胰腺感染、非手術(shù)治療過程中出現(xiàn)胰腺膿腫或胰腺假性囊腫并感染、爆發(fā)性胰腺炎有臟器功能進行性損害或無癥狀改善、非手術(shù)治療出現(xiàn)難以控制的危急并發(fā)癥（如消化道壓迫癥狀）或出現(xiàn)全身性反應(yīng)癥狀者均必須手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)方式

SAP手術(shù)方式的選擇要求簡單、有效及手術(shù)目的明確的原則。早期在創(chuàng)傷較小的情況下解除膽道梗阻、腹腔高壓等問題。手術(shù)方式多種多樣，要根據(jù)患者的一般情況、生化指標、影像學(xué)檢查及微創(chuàng)穿刺治療等綜合病情選擇手術(shù)方式。SAP手術(shù)的目的:在胰腺內(nèi)和腹膜后脂肪組織間隙內(nèi)清除失活組織，引流富含炎癥介質(zhì)及細胞因子以及細菌感染的胰周液體，保護有功能的胰腺組織。

3.2.1 胰腺壞死組織清除術(shù)

胰腺壞死組織清除術(shù)是通過開腹利用刀柄、刮匙或手指將胰內(nèi)外的壞死組織徹底清除。因為單純清除術(shù)后壞死過程可能仍然繼續(xù)，故SAP發(fā)生廣泛壞死并感染時，應(yīng)行壞死組織清除+閉式腹腔、小網(wǎng)膜囊和（或）腹膜后持續(xù)灌洗或再次手術(shù)探查，根據(jù)術(shù)中情況選擇延期縫合，單管、多管引流，不但可以持續(xù)清除失活組織，還可以清除感染壞死組織及因酶聯(lián)反應(yīng)所產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)。筆者認為，后腹膜間隙發(fā)生感染可影響整個間隙，應(yīng)在胰腺上下緣的后腹膜予以切開，清除胰腺體尾部壞死組織，注意在游離結(jié)腸脾曲上要充分暴露，胰頭及鉤突部的壞死組織清除要盡量切開十二指腸降部外側(cè)后腹膜，向內(nèi)側(cè)游離十二指腸；胰腺及胰周壞死組織的清除，忌用刮匙作銳性清創(chuàng)，應(yīng)使用手指輕輕地鈍性分離或用卵圓鉗輕輕地鉗夾，尤其是在胰頭、鉤突部，防止損傷血管。

3.2.2 腹腔灌洗

腹腔灌洗（灌洗液為生理鹽水）是通過雙套管或三套管負壓吸引和持續(xù)灌注，達到有效引流，稀釋有害生物活性物質(zhì)和毒性壞死液體，并加快排出體外。腹腔灌洗由于受腹膜腔的限制，雖然早期腹腔灌洗能改善SAP患者的呼吸及心血管功能，但難以阻止腹膜后間隙壞死組織的進程，同時也不能清除壞死或細菌感染的組織。筆者的經(jīng)驗是:充分引流及灌洗，采用的雙套管或三套管管徑要粗、位置要低，左側(cè)置管于脾臟下方、結(jié)腸后方及腎臟前方，右側(cè)置管于肝下間隙，盆腔可根據(jù)需要再放置1～2根引流管。 術(shù)后持續(xù)灌洗（1～2 L·h－1），可以防止堵塞，保持長時間的引流通暢。

3.2.3 其他手術(shù)方式

SAP的手術(shù)方式多以患者的手術(shù)探查情況選擇，有針對性的聯(lián)合應(yīng)用多種手術(shù)方式。本研究中31例患者除以上2種常用手術(shù)方式外，還有胰腺被膜切開減壓+腹腔引流術(shù)、膽囊切除和（或）膽管切開取石+腹腔多管引流術(shù)、膽總管切開T管引流術(shù)及胰腺假性囊腫引流術(shù)。

［1］管向東,孫冠青.重癥胰腺炎的多臟器功能支持與替代治療［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20（2）:120－123.

［2］欒玉杰,劉芙蓉,要跟東,等.重癥胰腺炎治療效果研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22（5）:521－522.

［3］陳素娟,梁志民.重癥胰腺炎非手術(shù)治療的護理進展［J］.中國實用護理雜志,2012,28（1）:188.

［4］Werner J,Feuerbach S,Uhl W,et al.Management of acute pancreatitis:from surgery to interventional intensive care［J］.Gut,2005,54（3）:426－436.

［5］Gong H L,Tang W F,Yu Q,et al.Effect of severe acute pancreatitis on pharmacokinetics of Da－Cheng－Qi Decoction components［J］.World J Gastroenterol,2009,15（47）:5992－5999.