王月生

（銅陵市市立醫(yī)院泌尿外科，安徽 銅陵 244000）

膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，其中70%～80%為非肌層浸潤性膀胱癌 （non muscle-invasive bladder ancer,NMIBC）［1］。 目前多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）或膀胱部分切除術治療。根據(jù)分級、分期不同，非肌層浸潤性膀胱癌1年復發(fā)率為15%～61%［2］；10%～67%的患者會在 TUR-BT 術后 12 個月內(nèi)復發(fā)，在復發(fā)者中16%～25%的腫瘤出現(xiàn)疾病進展，惡性程度增加或向浸潤性腫瘤發(fā)展［3-5］。2010年2月至2013年9月，銅陵市市立醫(yī)院對26例非肌層浸潤性膀胱癌進行治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

26例非肌層浸潤性膀胱癌患者，男23例，女 3例，年齡 42～92 歲，平均（65.0±15.1）歲；平均住院時間（18.7±7.4）d；單個膀胱腫瘤 16 例，2 個以上腫瘤9例，未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤占位（黏膜異?；顧z發(fā)現(xiàn)）1例；腫瘤直徑0.7～3.0 cm。腫瘤在膀胱內(nèi)分布情況:左側(cè)壁6例，右側(cè)壁8例，后壁4例，膀胱頸2例，三角區(qū) 1例，其他多個膀胱壁多發(fā)占位共5例。常規(guī)行B超、CT以及靜脈腎盂造影（IVP）檢查，必要時加做盆腔MRI，了解膀胱腫瘤大小、形態(tài)、位置及膀胱壁有無受侵，以及患者腎功能、上尿路有無腎積水與占位性病變等，術前均行膀胱鏡下腫瘤組織活檢并經(jīng)病理證實，臨床分期均為非肌層浸潤性（Tis，Ta，T1）。 移行細胞癌 22例， 其中Ⅰ級 12例，Ⅱ級 4例，Ⅲ級 5例，Ⅰ—Ⅱ級 1例；原位癌 1例；移行細胞乳頭狀瘤伴局部癌變2例；乳頭狀瘤1例。

1.2 治療方法及隨訪

26例中22例行TURBT術。采用西德Storz公司生產(chǎn)的F26號電切鏡、索尼公司生產(chǎn)的電視監(jiān)視系統(tǒng)。采用腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取膀胱截石位，行TURBT術，電切輸出功率110 W，電凝功率50～60 W。灌洗液為5%葡萄糖液。經(jīng)鏡鞘排空膀胱內(nèi)尿液后注入5%葡萄糖液150 mL左右充盈，插入電切鏡，先鏡檢膀胱內(nèi)腫瘤分布情況后，再選擇適宜的電切方法。一般多采用順行、逆行、側(cè)向等切除法，由遠及近，依次施行瘤體及瘤蒂切除［6］。從腫瘤基底部開始切割時，電切要緩慢，最好是點切，避免膀胱穿孔及進而可能導致的膀胱外腫瘤種植轉(zhuǎn)移；腫瘤體積較大，看不到腫瘤基底時，可從腫瘤表面開始電切，切到腫瘤底部時，需采用點狀電切，切勿持續(xù)電切，并保持膀胱半充盈狀態(tài)，防止膀胱穿孔發(fā)生；對于單發(fā)、小的腫瘤，從腫瘤基底切割，盡量一次切除腫瘤，避免多次、反復切割，從而降低腫瘤種植的機會；切除范圍包括腫瘤周圍2 cm左右正常黏膜組織，要求電切深達膀胱肌層。對于多發(fā)腫瘤，原則上由小到大、由易到難逐個切除，防止出血，以免影響后面腫瘤的切除及致腫瘤遺漏，達不到預期手術效果，切除腫瘤后常規(guī)放置三腔Foley尿管沖洗引流，術后1周左右拔除尿管。術后常規(guī)行化療藥物膀胱灌注治療（MMC或THP或EPI等），第1次膀胱灌注一般在術后2 h內(nèi)，但至少保證24 h內(nèi)膀胱灌注1次，以后每周1次共8次，然后每月1次共10次，總灌注療程為1年。本組1例高齡高危患者由于病情危重未行膀胱灌注治療。4例膀胱部分切除術患者，術后2周開始行周期性藥物灌注治療，灌注療程同TURBT術。術后前2年每3個月隨訪1次，以膀胱鏡檢查為主，第3年開始每6個月隨訪1次。

2 結(jié)果

患者平均手術時間為（68.3±38.4）min，均少量出血（10～15 mL），術中未發(fā)生大出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥。術后隨訪的26例患者，25例均定期行膀胱藥物灌注化療，1例行病側(cè)輸尿管口電切的患者術后未發(fā)生同側(cè)輸尿管梗阻及腎積水。隨訪時間5～43個月，隨訪的26例中，有4例復發(fā)，復發(fā)率15.4%；4例復發(fā)患者中，2例再次行TURBT術，2例行膀胱部分切除術；2例死于多臟器功能衰竭，1例死于合并有胃癌。

3 討論

膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤，在西方國家占男性惡性腫瘤的第4位，女性的第10位［7］。隨著人們飲食生活以及工作環(huán)境的變化，膀胱癌的發(fā)生率逐步提高，年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢，由于膀胱腫瘤需要終生隨訪和復發(fā)需要反復治療等原因，給患者及家屬造成嚴重的精神及經(jīng)濟負擔，同時也是治療費用最高的惡性腫瘤［8］。70%～80%的膀胱癌為非肌層浸潤性膀胱癌，50%～70%的非肌層浸潤性膀胱癌術后出現(xiàn)復發(fā)，但其預后一般較好，復發(fā)后也多為局限性病變，10%～20%會發(fā)展為浸潤膀胱癌；孤立性腫瘤復發(fā)率約為30%，高分級腫瘤復發(fā)率高達90%，約30%的復發(fā)病例伴有惡性程度增高或浸潤能力增強［9］。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除輔以術后膀胱內(nèi)灌注治療是治療的主要手段［10］。

膀胱腫瘤術后高復發(fā)率與其多灶性、隱匿性和尿中致癌物質(zhì)長期刺激有關。非肌層浸潤性膀胱癌多在TURBT術后3個月至2年內(nèi)復發(fā)。與腫瘤復發(fā)密切相關的因素包括腫瘤數(shù)目、大小、復發(fā)頻率及腫瘤分級，而腫瘤的病理分級和分期決定病情進展。膀胱腫瘤術后復發(fā),尤其是術后早期3個月內(nèi)復發(fā)，多與術中腫瘤細胞脫落、種植有關，本組4例復發(fā)的腫瘤中，2例分別在術后75、120 d左右復發(fā)。引起腫瘤復發(fā)機制與手術電切過程中腫瘤細胞種植有關；另外除了腫瘤本身的生物學特性引起的腫瘤復發(fā)外，其他原因還有電切手術中腫瘤切除不全有關。有研究［11］發(fā)現(xiàn)行第二次TURBT的20%～78%患者中有殘余癌的存在。

TURBT術主要是切除病灶，同時對腫瘤進行病理分級、分期，因此，TURBT是膀胱腫瘤的重要診斷方法，同時又是非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療手段；而膀胱腫瘤部分切除術主要適宜對于腫瘤級別高、有浸潤傾向的患者，尤其對靠近輸尿管口的腫瘤優(yōu)勢更加明顯。本組26例膀胱腫瘤中，有22例行TURBT術。而再次TURBT的目的是切除殘余腫瘤組織，明確病理分期，指導進一步治療。在我國，由于受醫(yī)療條件與患者經(jīng)濟制約，應參照患者病情實際，嚴格控制二次TURBT術的指征。在實際臨床工作中，并非所有非肌層浸潤性膀胱癌患者均需要二次TURBT術，并且膀胱癌具有多中心性特點，術后復發(fā)不一定就是原位復發(fā)；再次TURBT術的實際臨床意義有待進一步研究及論證；二次手術也會增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔。建議再次TURBT術主要針對多發(fā)腫瘤、術中出血影響視野等，有可能造成腫瘤切除不全、有殘留；還有就是高級別腫瘤、標本內(nèi)未發(fā)現(xiàn)肌層組織以及T1期腫瘤等。首次TURBT時盡量將腫瘤切除干凈，避免再次TURBT術；近些年來對腫瘤分子機制研究不斷加深，有條件的醫(yī)院可通過核基質(zhì)蛋白聯(lián)合尿脫落細胞提高膀胱癌診斷準確率［12］，降低腫瘤殘留發(fā)生率；對于非肌層浸潤性膀胱癌出現(xiàn)進展、多次復發(fā)、Tis和T1G3經(jīng)TURBT及膀胱灌注治療無效等，則建議行根治性膀胱切除術；在臨床工作中，應結(jié)合我國現(xiàn)有國情，掌握合適的手術指征，本組中的22例TURBT術患者，均未再次行TURBT術。理論上講TURBT術可以完全切除非肌層浸潤性膀胱癌，達到臨床治愈，但在臨床治療中仍有很高的復發(fā)率，有些病例的腫瘤生物學特性會發(fā)生改變，甚至出現(xiàn)腫瘤惡性度增加，單一TURBT術不能解決術后所有腫瘤高復發(fā)和進展的問題，本組有1例復發(fā)患者，病理分級由初發(fā)時的移行細胞癌Ⅰ級，到再次復發(fā)時的移行細胞癌Ⅲ級。術后膀胱灌注治療可以降低由于腫瘤細胞播散而引起的復發(fā)。大量臨床研究［3－5］也證實，膀胱灌注化療可降低非肌層浸潤性膀胱癌術后局部復發(fā)率。

防止腫瘤發(fā)生、進展和轉(zhuǎn)移是降低膀胱癌復發(fā)率和病死率的關鍵。TURBT術和術后早期膀胱灌注化療對治療非肌層浸潤性膀胱癌和預防其復發(fā)起到了至關重要的作用。手術后早期是膀胱腫瘤高復發(fā)的關鍵時期，及時給予膀胱內(nèi)灌注高濃度化療藥物，可以清除膀胱內(nèi)可能殘留、種植的腫瘤細胞，有效降低腫瘤的復發(fā)率。本組26例中25例術后予以膀胱灌注化療，基于膀胱腫瘤術后具有高復發(fā)及病情進展的生物學特性，本組所有病例均進行了隨訪，以便盡早發(fā)現(xiàn)是否局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，及時采取補救治療，提高患者生存率及生活質(zhì)量；本組26例中，在隨訪期內(nèi)有4例復發(fā)，復發(fā)率15.4%，并對應予以再次手術治療，術后效果滿意。

雖然現(xiàn)代的泌尿外科學已向微創(chuàng)時代發(fā)展，非肌層浸潤性膀胱癌的治療也已形成以微創(chuàng)手術治療為主，灌注治療為輔的新模式，但TURBT術或膀胱部分切除術輔以術后灌注化療目前仍是非肌層浸潤性膀胱癌的一種有效治療方法，其安全性高，并發(fā)癥少，療效確切，且沒有增加腫瘤復發(fā)或進展的風險。相信隨著現(xiàn)代醫(yī)學科技的高速發(fā)展，非肌層浸潤性膀胱癌的治療有著更大的發(fā)展空間。

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