王偉金，馮清亮，江勇豪

（東莞市黃江醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 東莞 523750）

在顱腦損傷中腦挫裂傷多見，其?？衫^發(fā)腦腫脹、缺血、水腫及血腫形成，是病情惡化的重要原因［1-3］。早期挫裂傷因腦水腫范圍小、血腫量少及癥狀體征較輕，易被忽視。但伴有腦腫脹者，尤其是顱底水腫的患者，病情發(fā)展變化快，可突然惡化并失去搶救時機，其臨床經(jīng)過和治療有一定的特殊性。2005年8月至2012年10月，東莞市黃江醫(yī)院神經(jīng)外科收治腦挫裂傷伴有腦水腫患者48例，現(xiàn)將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本科治療的腦挫裂傷伴有腦水腫患者48例，男23例，女25例，年齡25～57歲，中位年齡39歲。致傷原因:車禍傷30例，墜落傷8例，跌傷10例。頭部著力部位:枕部30例，額頂部12例，顳頂部6例。骨折情況:枕部骨折22例，額頂部骨折6例，無骨折20例。受傷至入院時間:30 min～2 h。

1.2 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

48例患者受傷后均有原發(fā)性昏迷。入院時淺昏迷30例，昏睡10例，嗜睡8例；伴有惡心、嘔吐10例。GCS評分為8～12分。所有患者均行顱腦CT掃描，發(fā)現(xiàn)額葉有不同程度點片狀挫裂傷病灶30例，其中雙額葉21例；顳頂葉12例，顳枕葉6例。均有輕度彌漫腦腫脹，環(huán)池有不同程度的變窄，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位，腦室輕度受壓。動態(tài)CT檢查示:部分腦挫裂傷灶擴大、融合，并形成腦內(nèi)小血腫；局部出現(xiàn)水腫帶，水腫區(qū)域進(jìn)行性擴大，腦腫脹廣泛加重；環(huán)池部分閉塞或消失，腦室受壓明顯，三腦室變小，中線結(jié)構(gòu)移位不明顯。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療

48例患者中28例入院后即行保守治療，采取綜合治療措施。1）患者入監(jiān)護(hù)室監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔的變化，嚴(yán)密觀察病情變化。2）保持呼吸道暢通，監(jiān)測血氣，清除呼吸道分泌物。3）持續(xù)中、低量輸氧。4）治療腦水腫。患者取平臥位，頭部抬高30°，甘露醇250 mL快速靜脈滴注或與呋塞米20 mg靜脈注射交替進(jìn)行；給予人體血清白蛋白等治療。5）止血并抗感染治療。6）保護(hù)腦功能，采用胞二磷膽堿注射液0.5 g加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注、神經(jīng)節(jié)苷脂60 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注等。7）防治癲癇發(fā)生，采用苯妥英鈉、丙戊酸鈉、苯巴比妥等藥物。8）頭部剃發(fā)，并深靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓。

1.3.2 手術(shù)治療

20例患者行手術(shù)治療:患者均在氣管插管全身麻醉下行去骨瓣減壓術(shù)，切口跨額頂顳大“？”型，骨瓣＞12 cm×14 cm，顳部減壓平中顱窩底。對于昏迷程度加深而脫水無效者于環(huán)池受壓側(cè)行開顱去骨瓣減壓術(shù)；一側(cè)瞳孔疝大或出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔疝大者經(jīng)20%甘露醇250 mL靜脈滴注后瞳孔縮小者，于同側(cè)行開顱去骨瓣減壓術(shù)；雙側(cè)瞳孔疝大而經(jīng)20%甘露醇脫水無效者則行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)前均行硬通道腦室穿刺放出部分腦脊液減壓，術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，止血、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等治療。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后判斷?；謴?fù)良好:能正常工作、生活和學(xué)習(xí)；輕度殘疾:可獨立生活；中度殘疾:僅生活自理；重度殘疾:需他人照顧；植物生存:持續(xù)昏迷3個月以上；死亡。

2 結(jié)果

28例（58.3%）行保守治療的患者中恢復(fù)良好26例，死亡2例；20例（41.7%）行手術(shù)治療的患者恢復(fù)良好9例，中度殘疾5例，重度殘疾2例，死亡4例。

3 討論

顱腦損傷為一種常見的外傷，由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其病死率和致殘率很高。目前顱腦損傷主要原因為交通傷及建筑工傷事故。隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，顱腦損傷的發(fā)生率進(jìn)一步增加。對于顱腦損傷的治療，降低病死率及致殘率受到關(guān)注。對于顱腦損傷的治療，國內(nèi)已出版多次的顱腦外傷治療指南，明確了手術(shù)指征，也基本達(dá)成共識［4］。但在顱腦損傷未平穩(wěn)之前，嚴(yán)密觀察顱內(nèi)病情變化、及時把握手術(shù)指證有著重要的意義。本研究主要說明對特殊的顱腦損傷患者（腦挫裂伴彌漫性腦腫脹），CT檢查看似不十分嚴(yán)重，但病情進(jìn)展變化異常，稍有不慎，則可出現(xiàn)病情惡化而失去搶救時機，甚至死亡。

腦挫裂伴彌漫性腦腫脹多由對沖傷所致，多為額顳葉，這主要與顱底的特殊解剖有關(guān)。枕部著地時，枕葉和小腦半球背面與顱骨內(nèi)板相撞，額葉、顳葉底部與前顱窩底凹凸不平的眶面、雞冠和蝶骨嵴相摩擦而損傷；同時由于全腦向著力的方向移動，在額極形成負(fù)壓，因而造成多次損傷。但著力部位的枕葉和小腦由于枕骨內(nèi)面和小腦幕均比較平滑，且小腦幕為膜性有一定緩沖，故沖擊點損傷輕。本研究中有30例患者（74.5%）以枕部為著力點，因此枕部損傷均較輕，額顳葉均有不同程度的挫裂傷。

本研究中，筆者觀察了48例患者彌漫性腦腫脹伴腦挫裂傷的臨床特點:1）受傷后多數(shù)意識障礙不嚴(yán)重，GCS評分為8～12分。2）入院CT檢查首次發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)受傷時少量出血，或少許腦挫裂傷，中線無移位，腦室無受壓，但顯示有彌漫性腦腫脹，環(huán)池有不同程度的一側(cè)或雙側(cè)變窄或受壓或閉塞。3）臨床醫(yī)師容易把重點放在腦挫裂傷或腦出血方面，往往忽略了對彌漫性腦腫脹變化的關(guān)注，尤其是鞍上池、腳間池、環(huán)池的受壓變化。因此隨著病情的發(fā)展變化，患者逐漸出現(xiàn)煩躁不安，意識障礙逐漸加重，由嗜睡轉(zhuǎn)為昏睡直至淺昏迷、深昏迷；血壓升高、心率增快，最后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。4）CT表現(xiàn)出血量不一定增多，但彌漫性腦腫脹明顯加重，三腦室變小或消失，環(huán)池出現(xiàn)受壓、閉塞不清。特別是雙額葉腦挫裂傷，由于離后顱窩相對遠(yuǎn)，對腦干的壓迫較晚，故患者出現(xiàn)癥狀及體征相對較緩慢。CT檢查示雙側(cè)側(cè)腦室額角受壓變小，甚至消失，腦室前角受壓變形出現(xiàn)雙側(cè)側(cè)腦室變小，環(huán)池不清晰，但中線結(jié)構(gòu)無明顯偏移。隨著時間的推移，腦挫裂傷、腦水腫加重，使壓力逐漸后移且加大，當(dāng)壓力持續(xù)增大，使腦組織缺血缺氧，進(jìn)一步加重腦腫脹及腦水腫，造成惡性循環(huán)，最后形成中心腦疝，甚至呼吸突然停止。

本研究中28例患者行保守治療，患者入院后立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，剃發(fā)、深靜脈置管等，以備手術(shù)者能及時開顱?；颊咴? h～5 d觀察治療期間病情加重20例，嘔吐，煩躁加劇，頭面部多汗，雙側(cè)瞳孔由等大等圓，對光靈敏，進(jìn)一步發(fā)展為雙側(cè)瞳孔縮小，對光遲鈍；意識模糊至昏睡、昏迷，對刺激反應(yīng)越來越遲鈍，其中5例單側(cè)瞳孔突然散大，1例雙側(cè)瞳孔突然散大。復(fù)查CT顯示:腦挫裂傷處局部明顯腦水腫，部分側(cè)腦室或前角受壓明顯，環(huán)池消失或閉塞，但中線結(jié)構(gòu)移位不明顯，經(jīng)保守治療后，彌漫性腦腫脹好轉(zhuǎn)，環(huán)池閉塞好轉(zhuǎn)或清晰，均度過水腫期后逐漸恢復(fù)。20例患者經(jīng)手術(shù)治療，其中9例術(shù)后恢復(fù)至能生活自理，5例中度殘疾，2例重度殘疾，4例在術(shù)后1～2 d并發(fā)腦梗死而死亡。

對彌漫性腦腫脹伴腦挫裂患者，因入院癥狀及CT表現(xiàn)腦挫裂傷均不嚴(yán)重，出血量及中線移位均未達(dá)到手術(shù)指征［1］，臨床上常會造成平靜的假象，往往忽視進(jìn)行性的腦腫脹及環(huán)池的異常。筆者認(rèn)為，臨床工作者對此類患者未給予足夠的重視，隨著病情的發(fā)展，腦腫脹在脫水情況下而繼續(xù)加重，環(huán)池閉塞或消失，形成急性腦積水，造成惡性循環(huán)，最終形成腦疝甚至呼吸停止而失去搶救機會。因此，在嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化的情況下一般先開始非手術(shù)治療。本研究中48例患者入院時均進(jìn)行了保守治療，并給予吸氧、脫水、降顱壓及神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)治療。 同時維持中心靜脈壓為 0.78～1.47 kPa，給予脫水、穩(wěn)定電解質(zhì)、促醒及膠體滲透壓等治療。另外，要有效保持呼吸道通暢，防止由于舌后墜或分泌物過多致呼吸道阻塞，避免導(dǎo)致急性缺氧而加重腦水腫，所以應(yīng)及時氣管插管，必要時行氣管切開。再次內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其電解質(zhì)的穩(wěn)定（低鈉血癥可加重腦腫脹），從而導(dǎo)致不必要的手術(shù)。本研究中有2例保守治療前期癥狀好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)腦疝而行手術(shù)，均因血鈉低于 115 mmol·L－1，致腦腫脹惡化加重而手術(shù)減壓治療。本研究中患者入院后脫水2 h內(nèi)均立即復(fù)查CT，以了解脫水后腦腫脹的變化，尤其是對環(huán)池的變化，因為環(huán)池在中腦外側(cè)位于四疊體池和腳間池之間，為腦脊液循環(huán)的必經(jīng)之路。

急性顱腦外傷致顱高壓時，患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位，但受大腦鐮限制移位受阻，鉤回、海馬回向下移位也受阻且較明顯，造成鞍上池、腳問池及環(huán)池受壓。當(dāng)環(huán)池部分或全部閉塞，形成腦脊液循環(huán)障礙，引起腦干受壓，中腦導(dǎo)水管部分或全部梗阻形成腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓的惡性增高［5］。環(huán)池的變化對估計病情及判斷手術(shù)指征提供了重要的信息，不論患者的意識狀態(tài)如何、顱內(nèi)血腫量的多少，腦挫傷、腦水腫的嚴(yán)重程度及中線結(jié)構(gòu)移位，只要環(huán)池閉塞受壓就要引起重視，稍有不慎，病情就會突然急劇惡化，嚴(yán)重的出現(xiàn)腦疝甚至呼吸停止。因此，在手術(shù)的把握上筆者認(rèn)為，在經(jīng)強力脫水后環(huán)池出現(xiàn)進(jìn)行性變窄或閉塞加重，患者意識障礙加深就要積極手術(shù)。本研究中28例患者在脫水治療2 h后環(huán)池出現(xiàn)好轉(zhuǎn)恢復(fù)，有2例患者出現(xiàn)腦梗死致環(huán)池加重時給予繼續(xù)脫水，突然出現(xiàn)呼吸停止而失去手術(shù)搶救時機，本研究中有20例患者因環(huán)池閉塞而立即手術(shù)，從而挽救了生命。

總之，隨著CT和顱腦損傷救治水平的提高，動態(tài)復(fù)查CT及時正確把握手術(shù)時機，及時對環(huán)池的變化掌握，是降低這類顱腦損傷病死率的關(guān)鍵。腦挫裂傷伴腦腫脹常易致病情惡化迅猛，引發(fā)短時間內(nèi)呼吸驟停，病死率高，應(yīng)予以高度重視。切不可因其意識障礙淺，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，且顱腦CT顯示中線結(jié)構(gòu)無明顯移位而忽視。要密切觀察患者的神志、瞳孔及生命體征變化，采取綜合治療的同時，動態(tài)觀察腦 CT，了解環(huán)池的變化［6－8］，及時把握手術(shù)時機，減少并發(fā)癥、后遺癥，提高治愈率，降低致殘率及病死率。

［1］馮斌,蔡明,朱紅玉,等.顱內(nèi)壓IVP監(jiān)測指導(dǎo)實踐標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)時機對顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷患者治療效果觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（15）:23－25.

［2］高明.雙額葉腦挫裂傷40例手術(shù)治療分析［J］.河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,24（6）:752－753.

［3］楊志鳴.腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫36例臨床外科治療分析［J］.中國實用醫(yī)藥,2012,7（30）:63.

［4］江基堯，朱誠，羅其中，等.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.北京:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002:162－163.

［5］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:63－64.

［6］李春林.顱腦外傷的螺旋CT診斷［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（6）837－838.

［7］趙寶平，彭翁平，高宗科，等.急性顱腦外傷的CT分型與預(yù)后的關(guān)系［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008,36（3）:409－410.

［8］靳心昱，何偉明，李延生.腦外傷 CT診斷與預(yù)后的關(guān)系［J］.吉林醫(yī)學(xué),2008,29（23）:2173－2714.