許家宏 上海鐵路局南京鐵路辦事處

鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險參保模式的分析和思考

許家宏 上海鐵路局南京鐵路辦事處

基本醫(yī)療保險選擇合適的參保模式，使社會保險更加適應(yīng)鐵路改革和發(fā)展的需要，是鐵路企業(yè)尤其是至今未完全實現(xiàn)屬地化參保的鐵路企業(yè)必須研究的課題。當(dāng)前鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險參保模式存在著社會保險統(tǒng)籌層次復(fù)雜、社會保險管理層次復(fù)雜、各險種之間基礎(chǔ)信息無法共享等諸多問題。所以選擇合適的參保模式對于社會保險管理工作至關(guān)重要，我們不僅要著眼當(dāng)前，更要放眼未來，具有一定的前瞻性，這樣才能使社會保險工作順應(yīng)鐵路的改革發(fā)展。

鐵路企業(yè)；基本醫(yī)療保險；參保模式

1 引言

根據(jù)國發(fā)（1998）44號文《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的規(guī)定，鐵路企業(yè)啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險至今已十余年。十年后的今天，中國鐵路發(fā)生了翻天覆地的變化，隨著鐵路改革的不斷深化，生產(chǎn)力布局的持續(xù)調(diào)整，鐵路“點多線長”的特點更加突出。站段的撤并整合和人員的跨地市或統(tǒng)籌地區(qū)的調(diào)動已經(jīng)成為一種普遍現(xiàn)象，并且這種狀況將會在很長一段時期內(nèi)存在，這給鐵路企業(yè)社會保險管理工作帶來了挑戰(zhàn)。因此，選擇合適的參保模式，使社會保險更加適應(yīng)鐵路改革和發(fā)展的需要，成為鐵路企業(yè)尤其是至今未完全實現(xiàn)屬地化參保的鐵路企業(yè)必須研究的課題。本文通過對江蘇統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)保參保模式的分析和總結(jié)，也給其他鐵路企業(yè)和行業(yè)單位提供借鑒。

2 基本醫(yī)療保險參?，F(xiàn)狀

上海鐵路局江蘇統(tǒng)籌地區(qū)（原南京鐵路分局所轄范圍）2003年啟動了基本醫(yī)療保險的參保，選擇的是以站段機關(guān)所在地分別參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險統(tǒng)籌的參保模式，實現(xiàn)了完全屬地化管理。當(dāng)時的站段機關(guān)集中在6個參保地市，分別為江蘇省的南京市、鎮(zhèn)江市和常州市以及安徽省的蕪湖市、黃山市和宣城市，再加上后來生產(chǎn)力布局調(diào)整劃入江蘇統(tǒng)籌地區(qū)管理的新長公司、新長車務(wù)段和新長工務(wù)段以及委托單位中鐵快運也都采取了這樣的參保模式，參保地市又增加了5個，分別是南通市及南通市的海安、無錫市的江陰及張家港、淮陰市的淮安，目前江蘇統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險參保地市達到11個之多。隨著改革的不斷深化，這種過于分散的屬地化管理模式越來越顯現(xiàn)出與鐵路改革發(fā)展不相適應(yīng)的一面。

3 主要存在的問題

3.1 五大社會保險之間缺乏統(tǒng)籌兼顧形成的問題

（1）社會保險統(tǒng)籌層次復(fù)雜。

社會保險五大險種參保時的相互割裂造成了目前的狀況：基本養(yǎng)老保險參加的是江蘇省省級統(tǒng)籌；基本醫(yī)療保險則分布在各地級市或縣級市參保；工傷生育保險在南京市市級統(tǒng)籌；失業(yè)保險分布在各地市參保。

（2）社會保險管理層次復(fù)雜。

基本養(yǎng)老保險是最早參保的險種，由于是集中在江蘇省參保，由社保中心統(tǒng)一管理；基本醫(yī)療保險是分單位參保，由各單位自行管理；工傷生育保險統(tǒng)一在南京市參保，南京市以外單位由社保中心集中管理，南京市的單位由各單位自行管理；失業(yè)保險由各單位自行管理。由此可見，參保統(tǒng)籌層次不一造成了管理層次也無法統(tǒng)一。

（3）各險種之間基礎(chǔ)信息無法共享。

社會保險日常工作中，人員的動態(tài)變更、繳費基數(shù)和養(yǎng)老金等基本信息都是各險種的常項工作，信息的要求都是一致的，但由于基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險及其它險種之間參保的統(tǒng)籌層次不一，基本信息的無法共享，基層單位社保經(jīng)辦人員在完成基本養(yǎng)老動態(tài)的變更工作后，還須將變更信息報給本單位醫(yī)保經(jīng)辦人員或其它險種的經(jīng)辦人員，由他們再上報給各地市基本醫(yī)療保險機構(gòu)或者其它險種管理機構(gòu)。這無形中增加了工作環(huán)節(jié)，成倍地增加了社會保險的工作量，而且很容易造成差錯。

3.2 基本醫(yī)療保險參保地過于分散形成的問題

（1）增加了基本醫(yī)療保險工作量。

由于基本醫(yī)療保險是分布在各地市參保，由各單位自行管理，日常工作都由基層單位醫(yī)保經(jīng)辦人員完成。對于不跨地市的站段在本地醫(yī)療保險管理機構(gòu)辦理日常工作即可。但目前經(jīng)過生產(chǎn)力布局調(diào)整，異地車間和異地職工非常普遍，一個單位有多個地市的參保職工，造成一個單位的醫(yī)保經(jīng)辦人員要去幾個地市辦理日常工作，造成諸多不便。

（2）限制了基本醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移。

隨著鐵路改革的不斷推進，單位之間加速整合，職工跨地市和跨統(tǒng)籌地區(qū)之間的調(diào)動越來越頻繁，基本醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移也越來越多，而基本醫(yī)療保險參保地市過多更加加劇了社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移的復(fù)雜性。主要原因是各地市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移規(guī)定各不相同，有的地市從自身利益出發(fā)，設(shè)置了一定的有利于自身的門檻，導(dǎo)致職工基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移和接續(xù)困難。

（3）增加了委托代管人員數(shù)量。

生產(chǎn)力布局調(diào)整使一個單位的職工分布在多個地市參保，甚至是跨統(tǒng)籌地區(qū)參保。很多職工因戶口或者居住地原因不愿意轉(zhuǎn)移基本醫(yī)保關(guān)系。站段對基本醫(yī)保關(guān)系不轉(zhuǎn)移的人員有兩種管理模式，一種是本單位自行管理；另一種是委托原單位管理。一般來說，由于職工所在新工作單位的醫(yī)保經(jīng)辦人員精力有限，涉及到異地參保職工的基本醫(yī)療保險相關(guān)事宜大都采取和職工原參保單位簽訂委托代管協(xié)議，相關(guān)事宜都委托參保單位代為管理，這樣形成了很多的委托代管人員，容易導(dǎo)致人員管理上的混亂。

（4）增加了與地方協(xié)調(diào)工作的難度。

社會保險日常工作中很大一部分是和地方醫(yī)療保險管理部門的協(xié)調(diào)工作，而這種協(xié)調(diào)工作的主動權(quán)基本由地方醫(yī)療保險管理部門掌握，協(xié)調(diào)起來有一定的難度，牽扯的精力相當(dāng)大。參保地市越多，精力越容易分散，協(xié)調(diào)效果也就越會大打折扣，最終影響到職工利益。

（5）增加了補充醫(yī)保審核工作的難度。

由于地跨兩省11個地市，醫(yī)保藥品目錄、診療項目規(guī)定均有諸多不同。這就要求補充醫(yī)保審核人員要掌握多個地市的政策和目錄，而這樣的難度相當(dāng)大。再加上醫(yī)保目錄每年都會不斷變化更新，更增加了審核工作的難度。

（6）影響了部分退休人員的補充醫(yī)保的待遇享受。

江蘇統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的參保地市基本醫(yī)療保險多以板塊式為主，醫(yī)保政策相對復(fù)雜，各個板塊互無聯(lián)系，病種分類不統(tǒng)一。有的地市基本醫(yī)療保險又是通道式的模式，報銷不區(qū)分病種。而補充醫(yī)療保險對退休人員是按照病種進行補助的，這就造成一些沒有此類病種或者病種分類與補充醫(yī)保不一致的地區(qū)的退休人員無法享受補充醫(yī)療保險待遇，造成政策執(zhí)行的不統(tǒng)一。

4 適合鐵路企業(yè)的三種社會保險參保模式

4.1 社會保險五個險種在同一個省級或者地市級統(tǒng)籌層次參保

這種參保模式下所有站段以一個整體單位集中在一個統(tǒng)籌層次參保，再將各參保站段分設(shè)為二級單位。所有險種均依托基本養(yǎng)老保險，只要完成了基本養(yǎng)老保險的日常變更工作，其它險種就可以同步變更。

這種參保模式的優(yōu)點在于使五大保險完全成為一個有機的整體，不需要再做重復(fù)申報工作，同時也解決了省內(nèi)異地就醫(yī)和省內(nèi)委托代管問題。

4.2 基本養(yǎng)老保險在省級統(tǒng)籌，其余四個險種在省內(nèi)一個地級市參保

這種參保模式會形成兩個統(tǒng)籌層次。由于鐵路是行業(yè)單位，從目前地方社會保險資源來看，基本養(yǎng)老保險有省級統(tǒng)籌，但其余四險大基本沒有省級統(tǒng)籌，只能在地市級進行統(tǒng)籌。這種模式下基本養(yǎng)老保險在省級統(tǒng)籌，再將參保站段設(shè)置成二級單位，人員變更只需要通過變更二級單位來完成。其余四個險種在一個職工相對較多地級市集中參保，也將參保站段設(shè)置成二級單位，人員變更也只需要通過變更二級單位來完成，且變更只需要依托四險種中的一個險種，完成一個險種的變更其余三個險種就可以自動同步變更。

這種模式的優(yōu)點是統(tǒng)籌層次較少、重復(fù)工作量也有所減少，基本解決了省內(nèi)委托代管問題。缺點是比分地市參保模式增加了異地就醫(yī)人員。從目前看這個問題已經(jīng)得到解決，各省已經(jīng)開始啟動省內(nèi)異地就醫(yī)實時醫(yī)保結(jié)算，有的省已經(jīng)發(fā)文并實施，在省內(nèi)參保的職工在省內(nèi)任何地市就醫(yī)，只要辦理了相關(guān)手續(xù)后就可以實現(xiàn)異地就醫(yī)實時結(jié)算，基本上解決了異地就醫(yī)的問題。

4.3 管轄范圍跨省的地區(qū)，可以將參保站段按省劃界分別集中參加所在省的基本養(yǎng)老保險，其余四險分別在省內(nèi)選擇一個地市參保

基本養(yǎng)老保險可將參保的站段設(shè)為二級單位。其余四險也在參保地市將參保的站段設(shè)為二級單位。這種參保模式和第二種模式基本相似，不同點在于，后者將基本養(yǎng)老保險分省參保，目的是為了以后實現(xiàn)省內(nèi)社保信息共享而做好準(zhǔn)備；在各省內(nèi)選擇一個地市參加基本醫(yī)療保險而不是只選擇一個地市參加基本醫(yī)療保險，目的是為了便于解決異地就醫(yī)問題。

這種參保模式的優(yōu)點和第二種參保模式基本相同，缺點是增加了基本養(yǎng)老保險參保地。

5 結(jié)束語

以上是幾種適合鐵路企業(yè)的屬地化的參保模式。選擇合適的參保模式對于社會保險管理工作是至關(guān)重要的，它將帶來一系列的連鎖效應(yīng)。而且社會保險一旦參保是很難再整體改變參保模式，只能通過局部優(yōu)化來完善，所以選擇時不僅要著眼當(dāng)前，更要放眼未來，具有一定的前瞻性，這樣才能使社會保險工作順應(yīng)鐵路的改革發(fā)展。

責(zé)任編輯：萬寶安 王輝
來稿日期：2014-02-10