楊 勤，楊德全，李勇華，李杏英，張 薇

（重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校中醫(yī)系，重慶404120）

楊德全教授為第2批重慶市老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，對慢性乙型肝炎的治療有獨(dú)到之處，現(xiàn)將楊老師治療慢性乙型肝炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肝脾腎同治，扶正氣祛伏毒

慢性乙型肝炎是感染乙肝病毒（HBV）所致，如機(jī)體的免疫功能低下，不能有效清除HBV，其所介導(dǎo)的免疫反應(yīng)會逐漸破壞肝細(xì)胞而引起肝臟炎癥。這與中醫(yī)的“伏邪”相類似，伏邪潛伏于體內(nèi)，不立即發(fā)病，“伺時(shí)而發(fā)”。楊老師認(rèn)為慢性乙型肝炎是由于機(jī)體的正氣（免疫功能）虧虛，不能及時(shí)徹底的祛除邪氣（HBV），正虛邪戀，疫毒深伏體內(nèi)。正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，“最虛之處，便是容邪之處”。若感受濕熱之邪、飲食不節(jié)、勞倦過度等，打破了正氣與疫毒的“相對平衡狀態(tài)”，正邪交爭劇烈，此消彼長，可導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，遷延為慢性肝炎。楊老師認(rèn)為只有正氣充足才能驅(qū)邪外出，因此在治療中特別重視扶助正氣，同時(shí)應(yīng)用解毒法祛除疫毒。因慢性乙型肝炎的疫毒多為熱毒，所以常用虎杖、敗醬草、馬鞭草、白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒藥祛除伏邪。

慢性乙型肝炎病位在肝，肝失疏泄，氣滯不暢，則多有情志不舒、脅肋脹痛等癥狀?！耙挥蟹饔簦T病生焉”。肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，升清降濁功能失常，則出現(xiàn)納呆、脘腹脹滿、便溏等。同時(shí)，肝藏血、腎藏精，精血相互化生，肝腎相互滋養(yǎng)，且肝屬木、腎屬水，肝郁氣滯日久，或肝血虧虛，腎精必然虧虛，常有腰膝酸軟、神疲乏力等。扶正的重點(diǎn)在于疏肝、健脾、補(bǔ)腎，所謂“夫肝屬木，乃生氣所寓，為藏血之地，其性剛介，而喜條達(dá)，必須水以涵之，土以培之，然后得遂其生長之意”。對于肝郁氣滯者，楊老師常用香附、郁金、枳殼等藥物疏肝解郁，肝體陰而用陽故酌情加入白芍、生地、五味子等養(yǎng)血柔肝，脅痛明顯者加延胡索、川楝子、徐長卿等行氣止痛，脾氣虧虛者多用黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆、蓮子等益氣健脾。也可酌情選用補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯等，配伍神曲、山楂、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等醒脾助運(yùn)。楊老師喜用靈芝、黑螞蟻補(bǔ)益正氣，增強(qiáng)免疫力，若易感冒加用玉屏風(fēng)散益氣補(bǔ)肺。對于肝腎不足，常用續(xù)斷、桑寄生、杜仲、懷牛膝、制何首烏等滋腎精養(yǎng)肝血，腎陰虛者加用二至丸等滋陰補(bǔ)腎，腎陽虛者選用附子、肉桂、仙茅、淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽。在補(bǔ)益脾腎之時(shí)常加用木香、砂仁、枳殼等理氣運(yùn)脾。

2 清化濕熱，貫穿始終

楊老師認(rèn)為，濕熱邪氣是慢性乙型肝炎的始動因素，并貫穿疾病的全過程。濕熱之邪易犯中焦，脾喜燥惡濕，困遏脾土，常有頭身困重、納呆、厭食油膩、脘腹痞滿、大便或溏或干、小便黃、舌苔厚膩等濕熱蘊(yùn)脾表現(xiàn)。楊老師常選用茵陳、虎杖、敗醬草等清化濕熱。口干、口苦、口臭者加黃連、炒梔子、牡丹皮等清熱瀉火，惡心嘔吐者加法半夏、竹茹等降逆止嘔，頭身困重、舌紅苔黃膩者加白豆蔻、佩蘭、薏苡仁、草豆蔻等芳香化濕。

3 活血祛瘀，既病防變

肝為藏血之臟，濕熱疫毒深伏肝臟，肝失疏泄，阻滯肝絡(luò)，客于血分，日久易成瘀血，容致積聚的形成。正如丹溪所說“血受濕熱，久必凝濁”?！把焕麆t為水”。瘀毒互結(jié)，影響水液正常代謝，可致臌脹。瘀熱灼傷肝絡(luò)，可嘔血、便血等。因此，須提早應(yīng)用活血化瘀藥，防止疾病傳變。楊老師常用丹參、赤芍、郁金、三七、石見穿、穿破石等活血化瘀藥，藥理研究表明，此類藥物可增強(qiáng)肝臟血流量，改善微循環(huán)，抑制或減輕肝細(xì)胞變性、壞死及炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，并有抗纖維化作用［1］。對于嚴(yán)重瘀血者，多選用莪術(shù)、三棱、穿山甲等活血破瘀。莪術(shù)“專走肝家，破積聚惡血，疏疾食作痛”。三棱能“通肝經(jīng)積血，治瘡腫堅(jiān)硬”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“穿山甲……其氣腥，走竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，通達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開之”。

4 驗(yàn)案舉例

劉某，女，23歲，2012年8月20日初診。2007年患慢性乙型肝炎，當(dāng)時(shí)肝功能正常，未予重視。1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)肝區(qū)隱痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查肝功能，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）213U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）189U/L；HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；HBVDNA8.8×107copies/mL?，F(xiàn)脅肋部時(shí)有隱痛，神疲乏力，納呆，胃脘脹滿，口干，小便黃，大便干，舌紅苔黃膩，脈弦滑。辨證屬濕熱疫毒，肝郁脾虛。治以清熱化濕解毒，疏肝健脾。藥用茵陳15g，虎杖15g，馬鞭草15g，敗醬草15g，黑螞蟻10g，白芍15g，赤芍15g，郁金20g，丹參30g，焦白術(shù)20g，靈芝20g，三七粉8g（沖服），莪術(shù)15g，桑寄生20g，延胡索15g，木香10g（后下），白豆蔻10g（后下），佩蘭15g，焦山楂15g，甘草6g。7劑，水煎溫服，日1劑，日3次。二診（2012年8月28日），脅肋部隱痛好轉(zhuǎn)，仍納呆、腹脹、乏力，小便略黃，大便呈糊狀、每日2次，舌紅苔黃膩，脈弦滑。上方加雞內(nèi)金10g，神曲15g，白扁豆20g，蓮子15g，香附20g。14劑，水煎溫服，日1劑，日3次。三診（2012年9月12日），脅痛、納呆、腹脹緩解，大便正常，乏力稍好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟，眠差，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦。上方去延胡索、白豆蔻、佩蘭、焦山楂、雞內(nèi)金，加續(xù)斷15g、杜仲15g、懷牛膝15g、酸棗仁20g、夜交藤30g。14劑，水煎溫服，日1劑，日3次。四診（2012年9月26日），乏力、腰膝酸軟、睡眠好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能，ALT67U/L，AST58U/L。上方去酸棗仁、夜交藤、焦山楂，減少馬鞭草、敗醬草劑量，加炙黃芪30g，雞內(nèi)金15g，五味子10g。14劑，水煎溫服，日1劑，日3次。此后每個(gè)月前來復(fù)診，2013年2月24日復(fù)診時(shí)無特殊不適，精神可，無明顯脅肋疼痛，飲食、二便、睡眠正常，舌質(zhì)偏紅舌苔薄，復(fù)查肝功能正常，HBVDNA2.6×105copies/mL。繼服上方鞏固療效。

［1］晏朝操.試述丹參的藥理作用及臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2013，29（8）：688.