劉丙花，董 蒨，朱永潔，范愛娥，劉晶晶，張 琳，邴春梅

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島266003)

小兒肝臟腫瘤并非罕見，原發(fā)性小兒肝臟腫瘤占小兒腫瘤總體發(fā)生率的1% ～4%［1］。Ⅰ期手術(shù)切除或配合其他方法治療后再行手術(shù)切除是當(dāng)前公認(rèn)的治療小兒肝臟腫瘤的首選方法。然而，小兒肝臟腫瘤具有瘤體巨大、病理種類繁多、部位復(fù)雜、生長較快等特點，相較成人處理更為困難［2］。計算機手術(shù)輔助系統(tǒng)可在術(shù)前、術(shù)中對手術(shù)進行輔助支持，使對原本認(rèn)為不可切除的肝臟腫瘤進行精準(zhǔn)切除成為可能。本研究探討計算機輔助小兒肝臟腫瘤精準(zhǔn)切除的圍手術(shù)期配合。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月～2014年1月青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治肝臟腫瘤患兒(位于肝門部)15例，男8例，女7例;年齡3個月～8歲，平均3歲;3例累及肝臟右三葉，2例累及肝臟左三葉，3例累及一處肝門。

1.2 方法

1.2.1 計算機輔助手術(shù) 對患兒進行腹部CT增強掃描，將DICOM格式的四期CT圖像導(dǎo)入Higemi計算機輔助手術(shù)系統(tǒng)，生成能夠清晰顯示肝臟、腫瘤、血管的三維立體圖像。然后根據(jù)重建的三維圖像制定合理的手術(shù)方案。全方位動態(tài)觀察腫瘤的位置、與重要血管的關(guān)系，確定需要切除的范圍;計算殘余肝臟體積及殘余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的百分比，評估術(shù)后剩余肝臟功能情況。反復(fù)模擬肝臟手術(shù)，最終選擇既能完整切除腫瘤又能最大程度保留殘余肝體積的最優(yōu)化手術(shù)切除方案。

1.2.2 手術(shù)配合

1.2.2.1 心理護理與健康教育 心理護理主要針對患兒家屬。主管醫(yī)生或責(zé)任護士主動向患兒家屬講解疾病情況，并給患兒家屬小兒肝臟腫瘤方面的書面健康教育材料。術(shù)前利用計算機輔助手術(shù)系統(tǒng)生成的三維可視化肝臟，講解手術(shù)過程、手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥［3］。向患兒家屬講解術(shù)后治療情況、術(shù)后引流管的作用及注意事項等。

1.2.2.2 術(shù)前CT檢查 患兒術(shù)前均進行增強CT檢查及CT三維重建，清晨空腹進行CT檢查，掃描前先給患兒建立靜脈通道，宜選擇粗、直、彈性好的血管。以免造影劑在注射完成總量1/3～1/2時發(fā)生滲漏，導(dǎo)致檢查不能完成［4］。不能配合的患兒10%水合氯醛(0.5 mL/kg)喂服或保留灌腸。檢查前先抽取1 mL造影劑靜推，做碘過敏實驗，觀察20 min，結(jié)果陰性者安靜、制動后高壓注射造影劑進行檢查。CT掃描過程中要有護士全程陪護，注藥時觀察藥物有無外滲及不良反應(yīng)，并防止患兒活動墜床。備好搶救藥品及物品，便于出現(xiàn)不良反應(yīng)時及時搶救。

1.2.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d合血，備血，向患兒及家屬告知禁飲食時間及重要性，常規(guī)備腹帶、胃管。術(shù)前清晨給予清潔灌腸。手術(shù)前30 min遵醫(yī)囑肌肉注射鎮(zhèn)靜劑(復(fù)方冬眠靈或苯巴比妥注射液)、東莨菪堿。

1.2.2.4 術(shù)中配合 調(diào)節(jié)室溫22～24℃，將患兒置于保溫毯上，巡回護士配合麻醉，建立靜脈通路，常規(guī)建立在上肢或頭頸部［5］，外周留置靜脈留置針。器械護士參加病例術(shù)前討論，通過計算機手術(shù)輔助系統(tǒng)更詳細地了解病變部位、手術(shù)方式、所需特殊物品，并做好充分準(zhǔn)備;要評估術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，做好應(yīng)對準(zhǔn)備。

1.2.2.5 術(shù)后護理 ①一般護理:患兒全麻未清醒時去枕平臥，頭偏向一側(cè)，肩下墊一軟枕開放氣道。持續(xù)心電、血氧飽和度、血壓監(jiān)測，低流量面罩吸氧，密切觀察患兒生命體征及病情變化。注意保暖。清醒后取半臥位，適當(dāng)約束。指導(dǎo)患兒及家屬術(shù)后1～2 d避免劇烈活動，以防大出血。保持切口清潔干燥，觀察有無滲血、滲液。②引流管的護理:妥善固定，每1～2 h擠壓腹腔引流管，保持通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量;病情穩(wěn)定后盡早拔除尿管;腹腔引流管如引流量逐漸減少，無膽漏及出血等，術(shù)后3～5 d復(fù)查CT無異常，可拔除。③胃腸減壓及飲食護理:約束患兒四肢，妥善固定，在距離胃管開口端約10cm處用綠色標(biāo)簽標(biāo)記胃管置入日期及長度，每班交接，以防脫出。每0.5～1 h用5 mL空針抽吸胃液，觀察胃液的顏色、性質(zhì)和量。本組患兒禁食不禁飲，飲水后即刻將水自胃管抽出，觀察胃液的顏色、性質(zhì)，抽出的總量減去飲水總量即為胃腸減壓的量［6］。胃腸減壓期間做好口腔護理。一般術(shù)后1～3 d肛門排氣后，可考慮拔管。拔管后即可進少量溫開水，觀察無腹脹、惡心、嘔吐可進高熱量、高維生素流質(zhì)飲食;1～2 d逐漸過渡到普通飲食。飲食宜高營養(yǎng)、清淡、易消化、少量多餐。④并發(fā)癥的觀察:正常情況下腹腔引流液多為淡血性液，24 h量不超過100 mL;如果引流量突然增多且顏色鮮紅，提示腹腔內(nèi)有出血，立即報告醫(yī)師，給予處理;若引流液以黃褐色為主，說明有膽漏的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒傷口及有無腹脹、腹痛、腹膜刺激征，及時報告主管醫(yī)生，調(diào)整引流管及時引流出漏出膽汁，使創(chuàng)面早日愈合。術(shù)后常規(guī)靜脈給予保肝藥物，低流量面罩吸氧，定期復(fù)查肝功能。觀察患兒有無腹脹情況，保持胃腸減壓的通暢，遵醫(yī)囑給予開塞露納肛或生理鹽水灌腸，以刺激腸蠕動［7］。

2 結(jié)果

15例患兒均在計算機輔助手術(shù)系統(tǒng)指導(dǎo)下順利實施肝臟精準(zhǔn)切除，其中右半肝切除5例、右肝葉切除3例、左半肝切除3例、右三葉切除2例、肝尾狀葉切除1例、肝中葉切除1例;手術(shù)時間60～190 min，平均119 min;術(shù)中出血量2～150 mL，平均32 mL;術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重的肝功能衰竭、腹腔大出血、膽漏、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。3例術(shù)后輕度總膽紅素和間接膽紅素增高，總膽紅素為50.23～125 μmol/L、間接膽紅素為 24.35 ～36.44 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶104～377 U/L，術(shù)后12～15 d均恢復(fù)正常。腹腔引流管術(shù)后第1日引流量0～135 mL，平均37.5 mL;術(shù)后第2 天0 ～110 mL，平均 22.5 mL;術(shù)后第3天0～53 mL，平均8 mL;術(shù)后3～5 d均拔管。術(shù)后24 h內(nèi)肛門排氣5例，24～48 h內(nèi)4例?；純杭覍倌軌蚍e極配合治療、護理，對治療及護理均滿意。住院8～14 d，平均10.6 d。均無護理并發(fā)癥及不良事件發(fā)生，均痊愈出院。

3 討論

小兒巨大腫瘤累及肝門和原發(fā)于肝門部位的比例遠高于成人病例。當(dāng)腫瘤累及第一、第二、第三肝門，尤其當(dāng)巨大腫瘤同時累及多個部位時，容易發(fā)生術(shù)中難以控制的大出血，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;手術(shù)前仔細了解腫瘤的界限、累及范圍，特別是精確判斷腫瘤與肝臟血管的關(guān)系對避免上述問題尤為重要［8，9］。計算機輔助手術(shù)系統(tǒng)可以精確三維重建肝臟、腫瘤、肝動脈、門靜脈、肝靜脈和膽囊等器官;三維觀察病變與血管、臟器關(guān)系;精確計算臟器、病變體積和門脈、靜脈各分支供血區(qū)域;實施虛擬手術(shù)切除，確定最佳手術(shù)切除線［10～12］。醫(yī)生可以根據(jù)計算機輔助手術(shù)系統(tǒng)提供的信息，在手術(shù)前精準(zhǔn)判斷是否可以手術(shù)，并能進行術(shù)中指導(dǎo)，可使大的、復(fù)雜的手術(shù)變得更安全，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。護士在與手術(shù)醫(yī)生一起參加患者的術(shù)前討論時，通過計算機輔助手術(shù)系統(tǒng)進行手術(shù)演示，可以更直接地了解手術(shù)過程，預(yù)知一些術(shù)中與術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，為術(shù)后護理做好充足的準(zhǔn)備，更好地配合醫(yī)生進行治療。利用系統(tǒng)生成的立體、直觀的圖像信息為患兒家屬解釋病情，簡單易懂。能讓無醫(yī)學(xué)知識的患兒家屬，尤其是文化程度較低、理解力較差的患兒家屬輕松理解患兒病情、手術(shù)過程及可能存在的風(fēng)險［13］。減輕患兒家屬的焦慮心理，積極配合治療護理，提高對治療及護理的滿意度［14］。

因肝臟腫瘤切除時常需阻斷肝門，導(dǎo)致腸道血液回流障礙，影響腸功能的恢復(fù)，故手術(shù)后常規(guī)行胃腸減壓。本組患兒，尤其年齡較小患兒術(shù)后因胃管刺激、口渴、饑餓等不適，哭鬧嚴(yán)重，患兒家屬也因此出現(xiàn)焦慮心理。采取禁食不禁飲，使水經(jīng)口、咽、食管、胃、胃管循環(huán)后，患兒哭鬧次數(shù)減少，改善了護患關(guān)系，緩解了患兒的口渴感及不適感，減輕了胃管對患兒咽喉部刺激，同時濕潤口腔、減少口腔感染的機會;此外，此方法可以驗證胃管是否通暢;飲水后可以稀釋胃酸，降低胃酸對胃黏膜的刺激，保護胃黏膜;通過水對胃的刺激引起胃—大腸反射，促進腸蠕動的恢復(fù)。但是，必須強調(diào)準(zhǔn)確記錄出入量。正常情況下腹腔引流管在術(shù)后初期引流出淡血性滲出液，以后顏色逐漸變淺為黃色腹水樣，量逐漸減少，一般術(shù)后3～5 d腹腔引流管24 h引流量小于20 mL，復(fù)查CT無異常，可拔除。術(shù)中、術(shù)后留置導(dǎo)尿是為了更好地觀察病情變化，一般術(shù)后病情穩(wěn)定，建議及早拔除，以便于患兒活動，減少泌尿系感染的機會［15］。

總之，計算機輔助手術(shù)系統(tǒng)增加了肝臟腫瘤患兒手術(shù)治療的安全性，利用其進行健康教育減輕了家屬的焦慮心理;精良的圍手術(shù)期護理有利于肝臟腫瘤患兒康復(fù)。

［1］董蒨.小兒腫瘤外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)牛出版社，2009:508-511.

［2］董蒨，江布先，張虹，等.螺旋CT三維成像在小兒巨大及復(fù)雜部位肝臟腫瘤診治中的應(yīng)用［J］.中華小兒外科雜志，2006，27(1):6-9.

［3］游川，周建榮，李敬東.計算機輔助肝臟三維重建技術(shù)在肝癌患者圍手術(shù)期健康教育中的應(yīng)用研究［J］.激光雜志，2013，34(6):120-121.

［4］高麗.螺旋CT肝臟灌注成像患者的護理［J］.中國實用護理雜志，2008，24(6):48.

［5］張鳳霞.手術(shù)治療肝臟外傷60例圍術(shù)期護理［J］.齊魯護理雜志，2013，19(14):91-92.

［6］王平，王力.胃腸減壓的護理改進［J］.山東醫(yī)藥，2006，46(31):56.

［7］李言平，王志紅.小兒肝臟術(shù)后腹脹護理干預(yù)與效果評價［J］.護士進修雜志，2009，24(8):752-753.

［8］Dong Q，Xu WJ，Jiang BX，et al.Clinical applications of computerized tomography 3-D reconstruction imaging for diagnosis and surgery in children with large liver tumors or tumors at the hepatic hilum［J］.Pediatric Surg Int，2007，20(11):1045-1050.

［9］Dong Q.Surgical management of giant liver tumor involving the hepatic hilum of children［J］.World J Surg，2009，33(7):1520-1525.

［10］段于河，董蒨，張虹，等.計算機手術(shù)模擬系統(tǒng)指導(dǎo)累及肝門部巨大腫瘤的精準(zhǔn)肝臟腫瘤切除手術(shù)［J］.臨床小兒外科雜志，2013，12(5):424-425.

［11］董蒨，陳永健，盧云，等.數(shù)字醫(yī)學(xué)與計算機輔助手術(shù)的發(fā)展及臨床應(yīng)用［J］.中國信息界醫(yī)療，2013，(9):58-61.

［12］董蒨，王寶磊.小兒肝臟腫瘤的診治挑戰(zhàn)和計算機輔助肝切除手術(shù)［J］.臨床外科雜志，2013，21(8):585-587.

［13］韓湘華，王瑞蘭，白志芳.肝癌患者圍手術(shù)期的護理［J］.解放軍護理雜志，2011，28(8B):56-57.

［14］梁小明，庾廣文，陳紫芬.計算機輔助膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除術(shù)與精確重建術(shù)患者的圍手術(shù)期護理［J］.中國實用護理雜志，2013，29(18):43.

［15］吳娟，單君.留置尿管伴隨性尿路感染的預(yù)防現(xiàn)狀［J］.中華護理雜志，2010，45(10):958-960.