西安市碑林區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（西安710001） 崔淑萍 由鳳秋

腦膜癌病是惡性腫瘤彌漫性或多灶性軟腦膜播散或浸潤，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊分布類型。文獻報道癌性腦膜炎在癌癥患者中發(fā)生率為5%，惡性程度極高，平均生存期僅2～4月［1］。腦膜癌病一般隱匿起病，臨床表現(xiàn)、核磁共振成像檢查無明顯特異性，較其他腦膜炎發(fā)病率低。隨著對腦膜癌病的認識提高，影像學和細胞學檢查技術提高、腦脊液腫瘤標志物檢測技術的發(fā)展，抗腫瘤藥物應用及放、化療水平提高，使腫瘤患者生存期延長，腦膜癌病的診斷率逐年增加?，F(xiàn)對西安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科近10年來收治的27例腦膜癌病患者臨床資料分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 收集2004年8月至2014年3月在西安市中心醫(yī)院住院的腦膜癌病患者27例，男17例，女10例，年齡30～78歲，平均年齡（51±4）歲。發(fā)病距確診時間3d至2個月。亞急性起病22例，慢性起病5例；首發(fā)癥狀為頭痛者20例，復視2例，頭暈1例，癲癇發(fā)作2例，精神癥狀2例。既往腫瘤患者10例，發(fā)病后查出原發(fā)病灶者11例，有6例原發(fā)病灶不明；原發(fā)灶中肺癌11例，胃腸道腫瘤4例，乳腺癌4例，惡性淋巴瘤1例，卵巢癌1例。

2 臨床特點 27例中20例呈亞急性發(fā)病，6例為慢性起病者，1例為急性發(fā)病。臨床以頭痛、惡心嘔吐為主要表現(xiàn)，也可見視物成雙、頭暈、耳鳴等非特異性臨床表現(xiàn)。1例女性患者因頭痛、高顱壓在外院診斷為靜脈竇血栓形成，給予抗凝等治療病情無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我科，3例在外院診斷病毒性腦膜炎經(jīng)抗病毒治療病情加重后轉(zhuǎn)入我院。上述病例均經(jīng)腦脊液檢查找見腫瘤細胞明確診斷。有2例發(fā)作性抽搐1月入住我科。27例患者有不同程度視乳頭水腫，14例腦膜刺激征陽性，3例外展神經(jīng)麻痹，病理征陽性者5例；腱反射亢進2例，腱反射減低1例。在診治中多數(shù)病情加重，部分出現(xiàn)意識障礙，肢體無力等臨床表現(xiàn)。

3 影像學檢查 頭顱計算機斷層掃描（CT）多正常，5例行頭顱CT增強可見腦溝、腦池內(nèi)線條狀強化影，未見顱內(nèi)病灶。22例行頭顱磁共振增強掃描，5例MRI未見腦膜強化，5例表現(xiàn)為交通性腦積水，12例表現(xiàn)為腦膜線樣強化。

4 腦脊液檢查 腰穿腦脊液壓力增高，200～300mmH2O 8例，大于300mmH2O 19例。腦脊液常規(guī)檢查白細胞數(shù)增高22例，全部患者腦脊液蛋白含量輕到中度增高，糖和氯化物中到重度降低。所有患者均行腦脊液細胞學檢查，光鏡下查找腫瘤細胞。有3例送檢腦脊液腫瘤標志物檢測（標本送至北京），有2例結(jié)果異常。4例有3次腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。

5 治療及預后 27例患者均給予脫水降顱壓、對癥治療，21例有顱外腫瘤者中10例轉(zhuǎn)腫瘤科化療等治療，5例診斷明確后放棄治療，6例診斷后在我科診治，6例無顱外腫瘤者在我科對癥治療，以上患者隨訪均死亡。

討 論

腦膜癌病于1870年Eberth首次從肺癌尸檢病例中發(fā)現(xiàn)［2］，1908年Stalelmam首先在腦脊液中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤的癌細胞。1912年Beer Man第一次使用腦膜癌病這一詞。腦膜癌病又稱癌性腦膜炎，是惡性腫瘤細胞向腦膜彌漫轉(zhuǎn)移的一種嚴重病癥，轉(zhuǎn)移到腦膜后引發(fā)局部炎性反應，影響腦脊液循環(huán)及顱內(nèi)壓［3］。本病起病隱襲，臨床表現(xiàn)多種多樣，特征性表現(xiàn)為波動性頭痛伴噴射狀嘔吐等顱高壓癥狀和劇烈持續(xù)頭痛伴頸項強直等腦膜刺激征，多數(shù)患者不能描述頭痛部位及性質(zhì)，部分患者可出現(xiàn)煩躁不安，精神障礙及癲癇發(fā)作，晚期可出現(xiàn)不同程度的意識障礙。通過上述臨床資料及文獻分析本病臨床癥狀和體征表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，臨床上容易誤診和漏診。

常規(guī)頭顱影像學檢查對腦膜癌病診斷意義不大，但頭部增強CT或MRI等影像學檢查如發(fā)現(xiàn)彌漫性腦膜強化而可排除病毒性、細菌性及其他可引起腦膜強化的疾病應高度懷疑本病，可區(qū)分腦膜強化類型及有無顱內(nèi)病灶。有文獻報道經(jīng)病理證實的腦膜癌病中，2／3的患者頭部MRI增強有腦膜強化表現(xiàn)，腦膜強化是腦膜小靜脈被腫瘤栓子阻塞，引起腦膜內(nèi)層血管高度擴張，使血管通透性增加所致。本組患者均行頭部CT或MRI檢查，其中22例發(fā)現(xiàn)有腦膜增強，其中3例患者第一次增強MRI未見異常，1月后再次增強后發(fā)現(xiàn)明顯增強，可能原因為隨著病情進展，血腦屏障破壞加重，強化明顯。有5例MRI增強掃描未見腦膜強化。雖然頭顱MRI增強檢查提高了本病發(fā)現(xiàn)率，但對沒有強化的患者必要時動態(tài)觀察及檢查仍是必要的。頭顱MRI增強掃描對診斷本病有幫助，但作用有限。

腦脊液中找到腫瘤細胞是確診本病的依據(jù)，是診斷的金標準，尤其在尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶腦膜癌病患者，腦脊液細胞中找到瘤細胞成為唯一的診斷手段。本組27例患者腦脊液細胞學檢查均找到腫瘤細胞。常規(guī)及生化檢查白細胞數(shù)增高22例，蛋白升高27例，糖及氯化物降低明顯。這是由于癌細胞浸潤破壞了血腦屏障導致腦脊液生成吸收障礙，以及腫瘤代謝消耗所致。

綜上所述，腦膜癌病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，起病隱匿，易出現(xiàn)誤診及漏診，因此對非特異性頭痛，以急性或慢性起病的，伴惡心、嘔吐，精神癥狀、癲癇、視物成雙等腦功能受損表現(xiàn)者，腰穿高顱壓、腦膜刺激征，病情進展明顯，腦脊液細胞數(shù)輕度增高、糖和氯化物減低，蛋白增高與細胞數(shù)增高不符，且不符合病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎及隱球菌感染者，應高度懷疑有本病可能。如細胞學檢查未找見瘤細胞，可多次腰椎穿刺，分送不同實驗室進行腦脊液細胞學檢查，明確診斷。同時進一步尋找原發(fā)病灶，積極治療。

［1］ Cerrard G E，F(xiàn)ranks K N．Overview of the diagnosis and management of brain，spine，and ，meningeal metastases［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75（Suppl2）：37．

［2］ Pavlidis N．The diagnostic and therapeutic management of leptomeningeal carcinomatosis［J］．Ann Oncol，2004，15（Suppl4）：285．

［3］ 朱海青，王春寧．腦膜癌病的臨床與病理特點［J］．臨床神經(jīng)病學雜志，2006，19：355．