張 麗 胡 申 劉 杰 王祥森

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)博士，濟(jì)南，250355;2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)教研室，濟(jì)寧，272067;3山東大學(xué)，濟(jì)南，250100;4山東省聊城市中心醫(yī)院，聊城，252000)

孫冰教授為山東省名中醫(yī)藥專家，濟(jì)寧市名中醫(yī)藥專家，從事臨床與教學(xué)工作近30年，學(xué)驗(yàn)俱豐，功擅內(nèi)科、婦科、生殖醫(yī)學(xué)科等，處方用藥輕靈平淡，屢起沉疴。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，親臨教誨，孫師擅長(zhǎng)舌診、脈診，現(xiàn)擷取其臨床治病之部分病案，訴諸筆端，以饗讀者。

1 治療干燥綜合征

某，女，75歲，退休會(huì)計(jì)。2011年5月2日初診。主訴:患干燥綜合征4年余。病史:4年前行急性闌尾炎手術(shù)后發(fā)病，出現(xiàn)無(wú)汗、口干、便干，納差、消瘦，體重半年內(nèi)由160斤減至110斤，伴極度乏力、怕冷，診斷為“干燥綜合征”，曾應(yīng)用強(qiáng)的松等西藥及200余劑中藥無(wú)明顯療效，夏季仍需著毛衣毛褲?？滔?神志清，精神疲憊，口唇薄干色淡，消瘦，大肉脫失(體重103斤)，連續(xù)行走10 m左右即需坐下休息，無(wú)汗、口干、便干，納差、消瘦、乏力、怕冷。舌紅少苔，舌前半部光紅無(wú)苔，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:燥痹(氣陰虧乏，脾腎兩虛)，治以益氣養(yǎng)陰，健脾益腎。處方以補(bǔ)中益氣湯合增液湯化裁:黃芪30 g，太子參10 g，沙參15 g，麥冬30 g，生地黃 15 g，石斛 15 g，玄參 30 g，升麻 6 g，當(dāng)歸 10 g，熟地黃20 g，砂仁6 g(后下)，炙甘草10 g。共6劑，水煎服，1劑/d。

二診(2011年5月10日):患者訴服上藥第5劑后開始有微汗出，口干稍減。余癥同前。效不更方，繼用前方，加山茱萸10 g，10劑，服法同前。

三診(2011年5月23日):大便稍稀，口干較前稍有減輕，舌紅而干，少苔根部干厚焦黑，脈沉細(xì)。上方去石斛、熟地黃、升麻、砂仁，當(dāng)歸減量為6 g，太子參加量至15 g，加五味子、枸杞子、知母、白術(shù)、柴胡、陳皮，以滋陰清熱、健運(yùn)脾胃。6劑，服法同前。

四診(2011年6月1日):周身較前有力，已能連續(xù)行走20 m以上，每日可睡眠5 h，仍感口干，食少，大便正常每日1行，以往腸鳴音較多現(xiàn)正常，已將毛衣脫下，身著單衣及保暖褲，舌干少苔，脈較前有力偏弦細(xì)滑。處方:生黃芪45 g，太子參20 g，沙參15 g，麥冬30 g，生地黃 20 g，玄參 30 g，五味子 10 g，枸杞子 12 g，當(dāng)歸 10 g，山藥15 g，佛手10 g，神曲10 g，雞內(nèi)金10 g，炙甘草10 g。14劑，服法同前。

五診(2011年6月20日):患者近1周未服中藥?？滔?身著夏季短袖薄衣單褲，已能每餐進(jìn)食2兩饅頭(以往每餐進(jìn)食不足1兩)，自覺(jué)有口津，睡眠可，大便偏干，2～3日一行。舌干少苔，脈細(xì)弦。處方:生黃芪60 g，太子參 15 g，沙參15 g，麥冬30 g，玄參30 g，五味子 15 g，枸杞子12 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，山藥15 g，熟地黃20 g，砂仁6 g(后下)，焦山楂 10 g，雞內(nèi)金10 g，知母10 g，炙甘草10 g。14劑，服法同前。

六診(2011年7月11日):上方改為水丸，每日9 g，分2次口服。

七診(2011年11月2日):患者服上藥丸3月余，體重增加5 kg，行走自如，但仍不耐長(zhǎng)久，易疲勞，口干明顯緩解，每日飲水量較前減少，但唾液分泌仍少，納可，每次進(jìn)餐可食一個(gè)饅頭(約2兩)，仍怕冷但較前有明顯減輕，眠可。舌干少苔，脈細(xì)較前有力。繼以丸藥緩補(bǔ)調(diào)治。

按:干燥綜合征(Siogren's Syndrome，SS)是臨床難治性慢性自身免疫性疾病，本病主要侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，以口干、眼干為主要臨床表現(xiàn)，并可侵犯內(nèi)臟，累及肝、腎、胃腸道、淋巴等其他器官和組織導(dǎo)致多系統(tǒng)功能損傷，產(chǎn)生多種多樣的臨床表現(xiàn)，故屬于彌漫性結(jié)締組織病(Connective Tissue Diseases，CTD)。原發(fā)性干燥綜合征的發(fā)病率為0.5%，其男女發(fā)病比例為1∶9[1]，由于本病病因尚未明確，目前尚無(wú)根治的方法，主要是替代和對(duì)癥治療。口干、眼干通常用唾液或淚液代替品的潤(rùn)滑劑治療[2]，或用已批準(zhǔn)用于治療口干燥的唾液刺激劑，如毛果蕓香堿和西維美林[3－5]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)類似病名的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸屬“燥證”范疇，1989年全國(guó)中醫(yī)痹病委員會(huì)所著《痹病論治學(xué)》[6]將本病命名為“燥痹”，指出燥痹是由燥邪(外邪、內(nèi)燥)損傷氣血津液而致陰津耗損、氣血虧虛，使肢體筋脈失養(yǎng)，瘀血痹阻，痰凝結(jié)聚，脈絡(luò)不通，導(dǎo)致肢體疼痛，甚至肌膚枯澀、臟腑損害的病證。本病亦可稱為燥癥、頑痹、燥毒癥等，臨床主要以口、眼干燥及關(guān)節(jié)痛等為主。近年來(lái)，應(yīng)用中醫(yī)藥治療干燥綜合征取得了較好效果，尤其是在改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量、延緩病情進(jìn)展等方面，療效顯著。在辨證分型方面，以南京劉永年[7]、江西楊香生[8]、上海章琴音員[9]等為代表，分別將本病分為燥毒型、陰傷型、氣陰兩虛型、風(fēng)熱型、氣虛型、澀滯型、陰虛內(nèi)熱型、濕熱型及病氣犯肺型、陰虛內(nèi)熱型、脾胃陽(yáng)虛型、氣血瘀阻型、氣陰大傷型等，為本病的治療拓寬了思路。本案患者病機(jī)辨證為氣陰虧乏，脾腎兩虛，陽(yáng)氣不得外展，故干燥、身冷，治以益氣養(yǎng)陰，健脾益腎，以補(bǔ)中益氣湯合增液湯化裁。黃芪甘溫入脾，補(bǔ)中益氣，固表升陽(yáng)，《本經(jīng)疏證》言其“浚三焦之根，利營(yíng)衛(wèi)之氣，故凡營(yíng)衛(wèi)間阻滯，無(wú)不盡通”，玄參，苦咸而涼，滋陰潤(rùn)燥，壯水制火，啟腎水以滋腸燥，故二藥均大劑量應(yīng)用益氣生津?yàn)榫?太子參益氣養(yǎng)陰，炙甘草、白術(shù)益氣健脾，生地黃甘苦而寒，清熱養(yǎng)陰，壯水生津，以增玄參滋陰潤(rùn)燥之力，又肺與大腸相表里，故用甘寒之麥冬，滋養(yǎng)肺胃陰津以潤(rùn)腸燥，共為臣藥;當(dāng)歸補(bǔ)血和營(yíng);陳皮理氣和胃;升麻、柴胡升清陽(yáng)、散郁滯、布津液。全方配伍可令津氣化生有源，脾胃升降有序，氣機(jī)條暢，陽(yáng)氣不復(fù)郁悶，故津液得生，腸燥得潤(rùn)，燥熱身冷諸證得以悉除。

孫師臨證特別強(qiáng)調(diào)舌診、脈診，她認(rèn)為查舌按脈，并平之辨證為臨床第一要領(lǐng)。該患者初診時(shí)舌紅少苔，舌前半部光紅無(wú)苔，脈沉細(xì)，病機(jī)辨證為氣陰虧乏，脾腎兩虛，陽(yáng)氣不得外展。治療2周后(三診時(shí))舌紅而干，少苔根部干厚焦黑，表明氣陰有生但虛火上炎，故減當(dāng)歸，太子參加量，加五味子、枸杞子、知母、白術(shù)、柴胡、陳皮，以滋陰清熱、健運(yùn)脾胃;四診時(shí)舌干少苔，脈較前有力偏弦細(xì)滑;五診時(shí)舌干少苔，脈細(xì)弦;丸藥治療3月后脈細(xì)較前有力，通過(guò)舌、脈的觀察比較可以看出患者氣陰逐漸恢復(fù)，虛火逐漸消退，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

2 治療夢(mèng)游癥

某，男性，67歲，會(huì)計(jì)(退休)。2009年7月4日初診。主訴:夜間夢(mèng)游半年，加重2月。病史:患者近半年來(lái)常半夜即起，以頭撞墻，其聲響可驚動(dòng)隔壁鄰居，其妻呼之不應(yīng)，數(shù)分鐘后自行回到床上再眠，次日晨起對(duì)夜間之事全然不知。數(shù)月來(lái)類似發(fā)作日益頻繁，近2月幾乎每天均有發(fā)作，曾在外院行顱腦CT及腦電圖檢查未見異常。家屬述近半年患者性情較以往急躁，平時(shí)無(wú)明顯眩暈頭痛癥狀。觀其神志清楚、面赤，語(yǔ)言正常，聲音洪亮、舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)有力。血壓135/70 mmHg。

診斷:為“夢(mèng)游癥”，證屬肝陽(yáng)偏亢，上擾神明，治宜平肝清熱，潛鎮(zhèn)安神，天麻鉤藤飲加減。處方:天麻9 g，鉤藤12 g(后下)，石決明30 g，牡蠣30 g，川牛膝9 g，黃芩 9 g，梔子9 g，夜交藤30 g，茯苓12 g，益母草15 g，桑寄生12 g，白芍9 g，4 劑，水煎服，1 劑/d。

二診(2009年7月8日):患者家屬訴近4日僅于服藥第二夜起床，只撞墻數(shù)次即回床就寢，近二日未見發(fā)作。觀其面紅較前稍減，舌質(zhì)紅，苔黃略膩，脈弦。效不更方，繼予平肝潛陽(yáng)治療，并增加養(yǎng)肝、疏肝之品。處方:守上方，加枸杞子12 g、柴胡9 g，6劑，服法同上。

三診(2009年7月14日):患者訴未再有上述癥狀發(fā)作，近日常感口干、眼澀，多夢(mèng)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)?；颊吒侮?yáng)肝火旺盛已基本平息，但肝陰虧虛明顯，故給予滋補(bǔ)肝陰為主，以杞菊地黃丸加減，12劑，服法同上。

后隨訪未再有夢(mèng)游發(fā)作，眠可，口干、眼澀亦不明顯，囑其口服杞菊地黃丸以鞏固療效，病告痊愈。

按:夢(mèng)游癥古今均有記載，但中醫(yī)學(xué)對(duì)此尚無(wú)專論，有人將其歸為“神不守舍”之神志異常之疾，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神病學(xué)中精神障礙的一種疾病，如癲癇性夢(mèng)行癥和癔病性夢(mèng)行癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主神明、肝主情志，故對(duì)于神志異常，多從心、肝論治。《靈樞·本神》云:“心藏脈，脈舍神”“肝藏血，血舍魂”“兩精相搏謂之神，隨神往來(lái)者謂之魂，……所以任物者謂之心”。張景岳[10]認(rèn)為“神之為德，如光明爽朗、聰慧靈通之類皆是也，魂之為言，如夢(mèng)寐恍惚、變幻游行之境皆是也，神藏于心，故心靜則神清，魂隨乎神，故神昏則魂蕩。”《內(nèi)經(jīng)選讀》[11]解釋“隨神往來(lái)者謂之魂”曰:“魂是神活動(dòng)的一部分，隨神往來(lái)，受神主宰，主要包括一些非本能性的較高級(jí)的精神思維心理活動(dòng)，如人的情感、思維等。魂若離開神的支配，則可出現(xiàn)幻覺(jué)、夢(mèng)遊等癥?！币虼?，孫師認(rèn)為，夢(mèng)游癥亦應(yīng)首先從心、肝辨證。本例患者夢(mèng)游時(shí)以頭撞墻，且面赤、舌紅、苔黃膩、脈弦，并伴性情急躁，雖無(wú)眩暈，通過(guò)舌、脈及面赤等表現(xiàn)仍可辨證為肝陽(yáng)偏亢，風(fēng)陽(yáng)上擾神明以致魂不守舍。故以平肝潛陽(yáng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎之天麻鉤藤飲加減治之。方中天麻、鉤藤為君，以平肝熄風(fēng);石決明、牡蠣平肝潛陽(yáng)鎮(zhèn)靜，川牛膝引血下行以助平肝熄風(fēng)，共為臣藥;配黃芩、梔子清瀉肝火，夜交藤、茯苓寧心安神，桑寄生、白芍、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，益母草活血利水，后加柴胡以疏肝用，共為佐藥。全方養(yǎng)肝體、調(diào)肝用、平肝陽(yáng)、清肝熱，且心肝兼顧，氣血雙調(diào)，共達(dá)平肝清熱，潛鎮(zhèn)安神之效。本案病機(jī)辨證準(zhǔn)確，方中病機(jī)，故效如桴鼓，后緩則治本，故以杞菊地黃丸滋補(bǔ)肝陰以鞏固療效并防復(fù)發(fā)。

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