王晉玲，牛曉棠

腎結(jié)石癥是泌尿外科的常見(jiàn)病，人群患病率約為1%～5%，每年患病率為0．04%～0．30%，結(jié)石患者的復(fù)發(fā)率約為50%［1］。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）具有創(chuàng)傷小，安全性高，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為現(xiàn)代治療腎結(jié)石的主要方法之一，也是復(fù)雜腎結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)［2，3］，尤其對(duì)腹膜后曾有開(kāi)放手術(shù)史患者更具有優(yōu)勢(shì)。2011年07月—2012年11月筆者所在科對(duì)17例復(fù)發(fā)腎結(jié)石及開(kāi)放術(shù)后殘石患者實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)治療?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組17例。男11例，女6例；年齡30～69歲，平均57歲。病程1個(gè)月至14年。復(fù)發(fā)腎結(jié)石15例，開(kāi)放術(shù)后殘石2例。

1．2 方法 本組患者均采用全身麻醉，麻醉成功后取截石位，經(jīng)輸尿管鏡逆行插管至腎盂，后取俯臥位，腹部墊高，在B超定位下行目標(biāo)腎盂或腎盞穿刺，置入導(dǎo)絲，成功后順次擴(kuò)張通道至F18，置入peelaway鞘，輸尿管鏡下利用瑞士EMS IV代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機(jī)，以氣壓彈道碎石系統(tǒng)粉碎結(jié)石并利用灌注系統(tǒng)將結(jié)石沖出。清石結(jié)束后，輸尿管內(nèi)常規(guī)順行置入F5雙J管，穿刺通道留置F16腎造瘺管，持續(xù)導(dǎo)尿4～5 d，術(shù)后常規(guī)給予靜脈滴注抗生素5～7 d。留置腎造瘺管7 d，復(fù)查平片，有殘石行Ⅱ期碎石，無(wú)殘石則拔除腎造瘺管，留置雙J管約1個(gè)月。

1．3 結(jié)果 16例成功Ⅰ期碎石清石，1例術(shù)后腎盞殘余結(jié)石經(jīng)原造瘺通道行Ⅱ期清石手術(shù)成功取凈。術(shù)后平均住院8 d，均痊愈出院。

2 護(hù) 理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理 本組患者均有術(shù)后疼痛經(jīng)歷，術(shù)前多有恐懼、焦慮心理，故需要進(jìn)行耐心細(xì)致的心理輔導(dǎo)。同時(shí)，積極向患者講解微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性，強(qiáng)調(diào)該手術(shù)具有微創(chuàng)、痛苦小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、成功率高等特點(diǎn)，增強(qiáng)其信心，消除緊張、恐懼心理，使患者以良好心態(tài)接受手術(shù)。

2．1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、血生化等檢查。行KUB、IVU檢查，因患者曾有腎實(shí)質(zhì)或腎盂手術(shù)史，腎盂腎盞及輸尿管因腹膜后組織纖維化解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者行靜脈腎盂造影檢查，若顯影不佳，建議查 CTU，逆行腎盂造影因有導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)，現(xiàn)不推薦。術(shù)前常規(guī)行胸部X線片、心電圖等檢查，高齡患者行心臟彩超檢查，評(píng)估心功能情況。對(duì)孤立腎或?qū)?cè)無(wú)功能腎患者尤其關(guān)注患者腎功能及血壓情況。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 生命體征的觀察 本組患者多經(jīng)過(guò)腎切開(kāi)取石手術(shù)，腎實(shí)質(zhì)或腹膜后組織多纖維化，腎盂腎盞結(jié)構(gòu)變異，腎位置固定，微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)術(shù)中易造成腎實(shí)質(zhì)損傷或撕裂，出血較多，術(shù)后患者應(yīng)平臥6～8 h，給予夾閉腎造瘺管，并給予止血藥物治療，必要時(shí)根據(jù)患者血色素情況予以輸血治療。術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，特別是呼吸、心率和血壓情況。術(shù)后6 h監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸的變化1次／15～30 min，平穩(wěn)后監(jiān)測(cè)1次／h并記錄。觀察造瘺管引流液情況，注意引流液的顏色、量，以判斷有無(wú)新的出血，發(fā)現(xiàn)顏色鮮紅給予再次夾閉造瘺管、督促患者平臥休息，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2．2．2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①出血是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥：本組患者均有腎切開(kāi)取石手術(shù)史，腹膜后組織均有纖維化或新生血管，術(shù)中術(shù)后出血較多，主要表現(xiàn)為腎造瘺管內(nèi)流血或造瘺管周圍滲血，一般無(wú)需特殊處理；如引流液呈鮮紅色、量多或血尿進(jìn)行性加重時(shí)，可能為腎實(shí)質(zhì)較大血管損傷而出血，護(hù)士應(yīng)囑患者靜臥，并夾閉腎造瘺管，利用升高的腎內(nèi)壓壓迫止血，并通知醫(yī)師，配合止血藥物、輸血等措施控制出血，不能沖洗造瘺管，如出血不能控制者應(yīng)進(jìn)一步行介入做選擇性腎動(dòng)脈栓塞或開(kāi)放手術(shù)止血；本組1例原開(kāi)放術(shù)后殘石患者因腎實(shí)質(zhì)處于術(shù)后炎癥期（開(kāi)放術(shù)后1月），微創(chuàng)術(shù)后出血較多，經(jīng)過(guò)靜臥、止血、輸血等處置，患者康復(fù)出院；②感染：表現(xiàn)為術(shù)后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫升高，其原因多為結(jié)石粉碎后部分微粒經(jīng)破損血管在沖洗水壓作用下入血所致；本組2例術(shù)后體溫升高達(dá)39℃；通過(guò)給予抗生素、地塞米松靜脈應(yīng)用，保持腎內(nèi)低壓和導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢等措施后，患者很快體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常；③尿漏：其可能的原因有腎造瘺管引流不暢或輸尿管雙J管放置不到位或輸尿管有梗阻，予以腎造瘺管沖管，保持引流通暢，并行腹部KUB檢查，觀察輸尿管雙J管情況，必要時(shí)自膀胱行輸尿管鏡檢查，觀察輸尿管有無(wú)血塊、碎石堵塞，并將輸尿管雙J管重置到位；本組有1例因輸尿管膀胱入口狹窄，雙J管放置不到位漏尿，術(shù)后予以行輸尿管檢查重新放置雙J管康復(fù)；④周圍臟器損傷：觀察有無(wú)胸痛、呼吸頻率及血氧飽和度的變化，判斷有無(wú)胸膜損傷、氣胸的可能。術(shù)后觀察腹部體征，有無(wú)腹痛、反跳痛、腹肌緊張等，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并給予及時(shí)處理。本組患者經(jīng)觀察均無(wú)此類并發(fā)癥。

2．2．3 飲食和活動(dòng)指導(dǎo) 患者術(shù)后排氣排便后改流食，術(shù)后第1天進(jìn)半流食，術(shù)后第2天始進(jìn)普食。術(shù)后囑患者臥床休息3 d，如無(wú)明顯出血?jiǎng)t可下床輕微活動(dòng)，如有血尿則臥床時(shí)間延長(zhǎng)，可做適量的床上活動(dòng)，以防止壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)中術(shù)后注意保暖，預(yù)防上感，避免咳嗽，并建議患者多食新鮮蔬菜和水果，利于通便，防止腹壓增加引起繼發(fā)性腎臟出血，本組發(fā)生1例術(shù)后因咳嗽、咳痰繼發(fā)出血，經(jīng)過(guò)靜臥、止血及對(duì)癥處理后，患者順利康復(fù)。

2．2．4 管道的護(hù)理 ①術(shù)后常規(guī)夾閉腎造瘺管以形成血凝塊、升高腎內(nèi)壓減少出血；術(shù)后安撫患者，防止患者躁動(dòng)造成繼發(fā)性出血或造瘺管脫落；術(shù)后24 h開(kāi)放腎造瘺管，觀察腎造瘺管引流液顏色；腎造瘺管一般留置7～10 d，待尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常后，可夾閉腎造瘺管24～48 h。若無(wú)造瘺口漏尿、發(fā)熱、腰痛等不適，復(fù)查KUB無(wú)殘留結(jié)石即可拔除腎造瘺管；②妥善固定導(dǎo)尿管：術(shù)后留置尿管時(shí)間為4～5 d，持續(xù)開(kāi)放導(dǎo)尿管以減輕膀胱內(nèi)壓力，以減少膀胱內(nèi)尿液反流至腎盂的機(jī)會(huì)；鼓勵(lì)患者多飲水，以便形成足夠的尿液持續(xù)自然地沖洗尿道；留置導(dǎo)尿期間定期苯扎氯銨清潔尿道外口2次／d。本組術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間平均5 d，未發(fā)生尿路感染。

2．3 出院指導(dǎo) 囑患者適當(dāng)休息，注意大量飲水，以增加尿量，降低尿中溶質(zhì)濃度，定期排尿，防止尿路感染；根據(jù)結(jié)石成分指導(dǎo)患者飲食，如少食含鈣、草酸成分多的食物，如濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高的食物；少食豆腐、蝦皮等含鈣高的食物，減少結(jié)石復(fù)發(fā)的幾率。督促患者術(shù)后短期（1個(gè)月）避免劇烈活動(dòng)，預(yù)防腎造瘺口再次破裂出血及減輕雙J管黏膜摩擦出血，及時(shí)向患者及家屬解釋術(shù)后因雙J管活動(dòng)導(dǎo)致尿頻、尿急、血尿等癥狀，督促其定期（術(shù)后1個(gè)月）返院拔雙J管。定期復(fù)查B超或平片觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

總之，尿石癥是泌尿外科常見(jiàn)病，且復(fù)發(fā)率高，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）具有諸多優(yōu)勢(shì)，逐漸替代開(kāi)放取石術(shù)。尤其對(duì)腹膜后曾有開(kāi)放手術(shù)史的患者更具優(yōu)勢(shì)。但對(duì)曾有開(kāi)放手術(shù)史的患者，因原有解剖結(jié)構(gòu)的破壞及術(shù)后粘連，患者再次手術(shù)不可避免出血多、穿孔概率大、殘石機(jī)會(huì)多，術(shù)后感染、漏尿及周圍臟器損傷概率大。所以術(shù)前精心準(zhǔn)備，術(shù)后精心護(hù)理是微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)成功不可或缺的重要保證，且能減少并發(fā)癥，提高護(hù)理工作質(zhì)量和效率。

［1］ 陳孝平．外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．856－867．

［2］ Scoffone CM，Cracco CM，Cossu M，et al．Endoscopic combined intrarenal surgery in galdakao－modified supine valdivia position：a new standard for percutaneous nephrolithotomy［J］．Eur Urol，2008，54（6）：1393－1403．

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