王愛(ài)華, 吳春萍

(江蘇省儀征市人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 儀征, 211400)

胃癌患者常伴有中度以上的營(yíng)養(yǎng)不良，腫瘤根治術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的預(yù)后顯得尤為重要[1]。近年來(lái)多項(xiàng)研究證實(shí)胃癌手術(shù)后行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)是安全、有效、價(jià)廉的營(yíng)養(yǎng)支持方式[2-5]，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)出現(xiàn)的并發(fā)癥往往使其不能順利實(shí)施，會(huì)增加患者的痛苦，影響療效，從而達(dá)不到預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。為探討對(duì)胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者更加優(yōu)質(zhì)、安全、有效的護(hù)理方法，本院普外科在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行全程護(hù)理干預(yù)，有效減少了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥，并提升了患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月—2013年10月收治的胃癌術(shù)后行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者50例，男42例，女8例，年齡44～77歲，平均(55.6±8.7)歲；其中胃賁門(mén)癌32例，胃竇癌18例；行根治性近端胃大部切除術(shù)22例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)10例，全胃切除、空腸代胃8例，同時(shí)伴高血壓10例，糖尿病2例。所有病例經(jīng)術(shù)前胃鏡、病理活檢確診，常規(guī)行上腹部CT平掃及增強(qiáng)檢查、全胸片檢查，術(shù)后病理標(biāo)本證實(shí)診斷。將50例患者隨機(jī)分成對(duì)照組25例和干預(yù)組25例，2組患者年齡、性別、手術(shù)方式、并發(fā)癥等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均實(shí)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃：患者術(shù)前將復(fù)爾凱硅膠鼻腸管前端插入普通硅膠管頭部第2側(cè)孔，使之與胃管成為一體，隨胃管放入胃內(nèi)，并保留鼻腸管內(nèi)導(dǎo)絲，術(shù)中再由手術(shù)醫(yī)師將鼻腸管放置于屈氏韌帶下方約30 cm左右。注意插管動(dòng)作要緩慢，以免損傷腸黏膜，檢查在放置過(guò)程中有無(wú)打結(jié)，保證管道通暢[6]。行全胃切除的患者術(shù)后不常規(guī)留置胃管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注計(jì)劃：術(shù)后第1天給予葡萄糖鹽水500 mL, 合并糖尿病者改用生理鹽水，第2天給予能全力或瑞素(合并糖尿病者改用瑞代)和葡萄糖鹽水(或生理鹽水)各500 mL, 第3天增至1 000 mL能全力(瑞素或瑞代), 4～7 d逐漸增至全量(1 500～2 000 mL)。對(duì)照組按腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用責(zé)任包干制護(hù)理模式，由5年以上胃腸外科專(zhuān)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)師以上職稱(chēng)的護(hù)士擔(dān)任管床護(hù)士，對(duì)患者實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)。

1.3 全程護(hù)理干預(yù)

1.3.1 心理干預(yù)：管床護(hù)士護(hù)理按照醫(yī)院制定的溫馨直通車(chē)流程，第一時(shí)間接觸患者，主動(dòng)介紹自己，與患者建立相互信任的和諧護(hù)患關(guān)系。告知患者術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要性、優(yōu)越性、應(yīng)用方法、時(shí)間、可能產(chǎn)生的不適和需要配合的事項(xiàng)，讓患者有一定的心理調(diào)適期。隨時(shí)了解患者的心理動(dòng)態(tài)，對(duì)其產(chǎn)生的負(fù)性情緒及時(shí)給予疏導(dǎo)，不斷給予正向鼓勵(lì)，樹(shù)立其信心。盡可能將同種病例安置在同一病房，可起到互相鼓勵(lì)的作用，或讓恢復(fù)期患者現(xiàn)身說(shuō)法，也能起到事半功倍的效果。

1.3.2 防范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理干預(yù): ① 進(jìn)一步改進(jìn)固定方法。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能否順利實(shí)施，妥善固定是重中之重。首先采用鼻腸管分叉交織固定法[7], 再用寬約1 cm的棉質(zhì)盤(pán)帶在近鼻翼斷胃管上環(huán)繞后，經(jīng)耳上緣圍頭1周后在一側(cè)耳后打結(jié)，做好標(biāo)記，此法較以往的細(xì)棉線(xiàn)固定相比較為美觀(guān)，并且不會(huì)引起面部及頭部皮膚受損，舒適度增加，更容易為患者接受，符合人性化護(hù)理的要求。鼻翼的蝶形膠布若出現(xiàn)卷邊、松脫或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，一般隔天更換1次; ② 適宜的三度，即溫度、濃度和速度。首先可將營(yíng)養(yǎng)液加溫到37～39 ℃, 溫度控制采用輸液增溫器，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液保持恒溫，使用中輸液增溫器離患者鼻尖約40 cm, 離患者軀體至少30 cm, 或用紗布包裹，防止對(duì)患者造成意外傷害[8-10]。第2日，首次使用能全力等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，用同等量的糖鹽水或生理鹽水稀釋后輸注，使其濃度降低一半，讓患者的腸道能逐漸適應(yīng)。灌注總量的調(diào)整首先根據(jù)患者個(gè)體差異，與床位醫(yī)生保持有效溝通，適時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，使用輸液泵控制流速，管床護(hù)士專(zhuān)人負(fù)責(zé)，做好輸液泵的調(diào)試及故障排除111。第1日鹽水初始速度為20 mL/h, 第2日稀釋后的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液初始速度仍為20 mL/h, 以后每4 h增加5 mL, 讓患者逐漸適應(yīng)，當(dāng)日不超過(guò)40 mL/h, 第3日起可暫不稀釋?zhuān)跏?0 mL/h, 每4 h增加10 mL, 第4日起逐漸增加至全量，最快不超過(guò)120 mL/h。營(yíng)養(yǎng)液稀釋及輸注過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作; ③ 病情監(jiān)測(cè)與干預(yù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)消化道并發(fā)癥觀(guān)察主要包括密切注意患者有無(wú)惡心、腹痛、腹脹、腹瀉，重視患者主訴，盡早干預(yù)；代謝性并發(fā)癥觀(guān)察主要是血糖的監(jiān)測(cè)，一般4～6 h行末梢快速血糖測(cè)定1次，密切監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)情況，使目標(biāo)血糖控制在6.1～10.0 mmol/L, 出現(xiàn)異常及時(shí)處理。管床護(hù)士每天觀(guān)察口腔黏膜及咽部情況，聽(tīng)診肺部，置管側(cè)鼻腔滴液狀石蠟2～3滴/d，銀離子口腔護(hù)理液10 mL漱口, 2次/d; 指導(dǎo)患者取自然舒適的半臥位，床頭抬高30～45°, 常規(guī)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，并給予體外振動(dòng)排痰機(jī)自下向上、自外向內(nèi)排痰10 min, 2次/d, 以促進(jìn)咽部舒適，防止感染，保持口鼻腔黏膜完整。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用前，使用中每4 h以及結(jié)束后必須檢查管道通暢性，同時(shí)用40 mL溫鹽水脈沖式?jīng)_管，使附著在管壁的營(yíng)養(yǎng)液也能被有效沖洗干凈，保證鼻腸營(yíng)養(yǎng)管的通暢[12-13]。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始及達(dá)到全量前，每4～6 h聽(tīng)診腸蠕動(dòng)1次，非全胃切除患者同時(shí)經(jīng)胃管減壓，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施，必要時(shí)遵醫(yī)囑與促進(jìn)胃動(dòng)力藥物研碎后由營(yíng)養(yǎng)管注入。由于每位患者的手術(shù)方式、年齡、體質(zhì)、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況不盡相同，行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要反復(fù)嘗試，并積極預(yù)防和處理胃腸功能紊亂，才能有效減少并發(fā)癥和達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo); ④ 健康教育指導(dǎo)。指導(dǎo)患者床上及下床活動(dòng)時(shí)妥當(dāng)固定好營(yíng)養(yǎng)管，如患者發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)管固定不好，不能自行調(diào)整固定，需由管床護(hù)士采取措施，以防止鼻腸管脫落、打折。強(qiáng)化指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管的重要性、對(duì)疾病康復(fù)的意義，杜絕非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生。教會(huì)患者深呼吸、有效咳嗽的技巧，講解早期活動(dòng)的意義，避免因害怕鼻腸管脫落而不敢活動(dòng)，講解適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)疾病康復(fù)的意義，指導(dǎo)患者在床上行下肢屈膝及抬臀活動(dòng)，待體力允許，在家屬和管床護(hù)士的陪伴下、保證輸液泵電力充足時(shí)，可行室內(nèi)或病區(qū)走廊活動(dòng)。對(duì)患者的遵醫(yī)行為給予鼓勵(lì)和肯定，并對(duì)家屬進(jìn)行同步健康教育，這有利于護(hù)患共同目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié) 果

干預(yù)組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況為腹脹2例、腹瀉1例，并發(fā)癥發(fā)生率12%，護(hù)理滿(mǎn)意度100%；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生情況為腹脹3例、腹瀉2例、堵管2例、意外拔管2例、咽炎1例、肺炎1例，高血糖1例，并發(fā)癥發(fā)生率48%，護(hù)理滿(mǎn)意度92%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，護(hù)理滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要并發(fā)癥中，最常見(jiàn)的胃腸道并發(fā)癥為惡心、腹脹、腹瀉，代謝性并發(fā)癥主要為高血糖，感染性并發(fā)癥有咽炎、肺炎，機(jī)械性并發(fā)癥以管道堵塞及意外脫管多見(jiàn)[14]。對(duì)照組采用通常的護(hù)理方法，雖然也對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥有所關(guān)注和應(yīng)對(duì)，但由于缺乏個(gè)性化的心理干預(yù)、專(zhuān)人專(zhuān)科護(hù)理模式、全程改良化的護(hù)理干預(yù)，因而護(hù)理效果較差，未能滿(mǎn)足患者的心理和生理需要。在本研究中，干預(yù)組對(duì)胃癌手術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者進(jìn)行了全程護(hù)理干預(yù)。有研究表明，使用小劑量連續(xù)性泵入法，從小劑量、低濃度、低速度逐步增加劑量，使患者逐漸過(guò)渡到耐受期，可大大降低營(yíng)養(yǎng)管堵塞概率[15-16]，同時(shí)恒溫器自動(dòng)控溫，保證了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所需需溫度的恒定，有利于患者胃腸功能的恢復(fù)，有效避免了腹瀉的發(fā)生。采用輸液泵泵入營(yíng)養(yǎng)液，能提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇?，可保證灌注速度，從而減少腹脹、腹瀉等癥狀，大大提高輸注質(zhì)量，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，減少胃腸道不良反應(yīng)，改善腸道功能，提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的耐受性，同時(shí)有利于血糖的控制[17]。專(zhuān)科專(zhuān)人負(fù)責(zé)的模式有利于進(jìn)行全程的護(hù)理干預(yù)和提高工作效率[18]，并能建立良好的護(hù)患關(guān)系，使病情觀(guān)察更為細(xì)致全面，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的護(hù)理問(wèn)題，從而采取有效的應(yīng)對(duì)措施和增加患者滿(mǎn)意度。取30～45°半臥位，術(shù)中將胃管置入屈氏韌帶下方30 cm, 霧化吸入、鼓勵(lì)床上及室內(nèi)活動(dòng)、口腔護(hù)理、體外機(jī)械排痰有利于防止誤吸，降低了感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。

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