張 龍，張 珮，孟慶勇，張功義，阮金成，侯玉武

螺旋CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）又稱螺旋CTA或多層螺旋 CTA（multislice CT angiography，MSCTA），作為一種無創(chuàng)、快捷、有效的血管影像學(xué)診斷技術(shù)，在臨床應(yīng)用中愈趨普及，尤其被廣泛用于心腦血管疾病，特別是成為腦動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈狹窄、外周血管疾病診斷 或 篩 查 的 主 要 手 段［1－3］。 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）一直以來是診斷腦動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA具有費(fèi)時(shí)、有創(chuàng)、費(fèi)用相對高等缺點(diǎn)，在某種程度上有被CTA取代的趨勢［4］。本文總結(jié)筆者所在醫(yī)院近3年收治可疑腦血管病的120例腦出血患者的CTA影像及其在DSA下栓塞治療或開顱手術(shù)所見資料進(jìn)行對比分析，以探討CTA在出血性腦血管病診斷中的合理運(yùn)用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 筆者所在醫(yī)院于2011年04月—2013年07月收治自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）或臨近腦池的腦出血患者 120 例。男 69 例，女 51 例；年齡 26～78，平均 51．2 歲。患者均以突發(fā)頭痛、惡心嘔吐及不同程度意識(shí)障礙急診入院，其中有明確高血壓病史者31例。入院時(shí)平掃CT顯示單純蛛網(wǎng)膜下腔出血67例、近腦池的腦內(nèi)血腫并蛛網(wǎng)膜下腔出血19例、腦內(nèi)出血和／或腦室出血34例。

1．2 血管成像檢查方法及治療方案 本組可疑腦血管病的120例出血患者均給予256排飛利浦Brilliance iCT下的頭頸聯(lián)合CTA腦血管檢查，其中79例給予了進(jìn)一步的飛利浦ALLURAa9C下的DSA腦血管檢查。根據(jù)血管成像檢查結(jié)果、結(jié)合病情及家屬經(jīng)濟(jì)承受能力分別選擇了介入栓塞或開顱手術(shù)，血腫較少且血管成像陰性者給予藥物治療。

2 結(jié) 果

2．1 腦動(dòng)脈瘤 CTA檢查的120例患者中發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤76例（7例為多發(fā)）共89枚、后經(jīng)成功介入栓塞47例55枚：其中后交通動(dòng)脈瘤32例35枚、大腦中4例6枚、前交通10例13枚、基底動(dòng)脈頂端1例1枚；開顱夾閉29例31枚：其中單發(fā)大腦中動(dòng)脈瘤16例、前交通6例8枚、后交通7例。另CTA可疑的多發(fā)動(dòng)脈瘤中經(jīng)DSA檢查或開顱術(shù)中證實(shí)為后交通動(dòng)脈起始部的錐形膨大3枚，CTA與DSA影像比較未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的漏檢。

2．2 腦動(dòng)脈炎及腦血管畸形 本組患者CTA共檢測出的腦動(dòng)脈炎者17例，腦血管畸形6例；其中主要為腦室出血的腦動(dòng)脈炎11例，給予腦室鉆孔引流治療；其余開顱清除腦內(nèi)血腫并顳肌貼敷和藥物治療各3例。腦血管畸形中介入栓塞4例，開顱血腫清除并畸形血管切除2例。本組中的12例腦動(dòng)脈炎及4例介入栓塞的腦血管畸形在短期內(nèi)的DSA復(fù)查中與CTA檢查一致，均未發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈瘤的并存。此外有3例CTA陰性的腦內(nèi)血腫在開顱術(shù)中可見明顯的血管畸形并得到術(shù)后病理證實(shí)。7例CTA陰性的SAH者給予進(jìn)一步常規(guī)的DSA檢查中亦未發(fā)現(xiàn)明顯的腦血管異常，其中3例在藥物治療后的1個(gè)月時(shí)DSA隨訪復(fù)查也無陽性發(fā)現(xiàn)。

3 討 論

近十多年來隨著多排螺旋CT（MSCT）的臨床應(yīng)用，血管性病變的診斷發(fā)生了根本性變化。由于MRA、DSA設(shè)備昂貴、檢查費(fèi)時(shí)等缺陷，使具有無創(chuàng)、快速、安全等特點(diǎn)的CTA檢查，在血管成像方面顯示出了巨大的優(yōu)勢，特別是MSCTA對于急性心、腦血管病病因的精確判定功能、體檢發(fā)現(xiàn)可能的未破裂動(dòng)脈瘤等，使該設(shè)備無疑有被普及應(yīng)用的趨勢［5］。

3．1 腦動(dòng)脈瘤的CTA與DSA檢查對比 通過對患者基底動(dòng)脈環(huán)的CTA、MRA、DSA進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，MSCTA在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，可以確切地檢測出直徑＞3 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸、載瘤動(dòng)脈，且圖像可任意旋轉(zhuǎn)及瘤體局部放大處理，檢查成功率達(dá)到100%；同時(shí)MSCTA新的軟件的開發(fā)，使X線劑量降低，減少了對人體的輻射；因此，許多學(xué)者認(rèn)為MSCTA可以替代DSA 作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選診斷方法［6，7］。

本組患者的CTA與DSA比較也說明了CTA不失為急性出血性腦血管病病因篩查的首選方法，但筆者發(fā)現(xiàn)DSA介入或開顱術(shù)中所見動(dòng)脈瘤大小往往大于CTA檢查所見印象，這可能源于本組120例的造影或夾閉手術(shù)多滯后于CTA檢查10 h至3 d，動(dòng)脈瘤本身在破裂后血流動(dòng)力學(xué)改變引起的動(dòng)脈瘤形態(tài)變化，其次也可能是CTA閱片時(shí)因圖像呈現(xiàn)比例相關(guān)的主觀視覺假象，提醒要細(xì)致閱片，必要時(shí)可在后處理機(jī)器上反復(fù)旋轉(zhuǎn)圖像多方位進(jìn)行確認(rèn)，以獲得可能多的異常血管信息并給予及時(shí)、適當(dāng)?shù)闹委煛１窘M120例資料也發(fā)現(xiàn)CTA重建的載瘤動(dòng)脈一般顯示有明顯的硬化、迂曲不流暢假象，給醫(yī)師造成介入微導(dǎo)管可能不易通過的顧忌；另外CTA顯示的動(dòng)脈瘤頸寬窄沒有DSA顯示的確切直觀，甚至誤判，對是否需要支架等輔助的指導(dǎo)價(jià)值有限，而DSA的剪影正好僅顯示了血管內(nèi)血流容積像，更多地排除了血管壁及骨骼干擾影；這同時(shí)也提醒CTA影像后處理要將最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、容積再現(xiàn)（VRT）、表面遮掩法（SSD）等技術(shù)相結(jié)合［8］，最大程度的顯現(xiàn)血管病真正形態(tài)特征。CTA可同時(shí)顯示頭頸大干動(dòng)脈血管全貌及Willis環(huán)血管發(fā)育情況，能直觀顯示動(dòng)脈瘤的三維形態(tài)，可顯示其與顱骨、載瘤動(dòng)脈及其分支的空間解剖關(guān)系是其較DSA造影的最大優(yōu)勢，對指導(dǎo)開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)有重要參考意義；但本組120例臨床發(fā)現(xiàn)在對稱性A1段的前交通動(dòng)脈瘤CTA不能像DSA可直接顯示其供血?jiǎng)用}，只能以動(dòng)脈瘤方向、所在載瘤動(dòng)脈位置等信息間接推測，所以對夾閉術(shù)中需要提前臨時(shí)阻斷的供血?jiǎng)用}判定有限。當(dāng)然，受DSA機(jī)器物理?xiàng)l件和操作者的經(jīng)驗(yàn)限制，DSA亦有5%～10%的假陰性率，尤其沒有3D旋轉(zhuǎn)功能的造影機(jī)漏診概率會(huì)更多［9］。

3．2 腦血管畸形的CTA與DSA對比 本組比較發(fā)現(xiàn)CTA對血管畸形遠(yuǎn)端細(xì)枝血管的顯示明顯不足、由于畸形血管的融合疊加所以CTA對畸形血管的供血?jiǎng)用}細(xì)節(jié)分辨確認(rèn)信息不夠、不能動(dòng)態(tài)直觀地顯示靜脈期血管像，尤其更不能與DSA下的超選擇造影顯像相比，所以對其介入栓塞治療的指導(dǎo)意義有限；相對地4－DCTA可較好顯示較多血管畸形信息［10］。

CTA檢查的快捷、安全及與DSA一致的動(dòng)脈瘤高敏感性等是其替代DSA血管檢查的優(yōu)勢所在，無疑是腦血管病篩查及術(shù)前評估、術(shù)中輔助、術(shù)后復(fù)查等方面首選的影像學(xué)方法。正確理解及應(yīng)用多層螺旋CT腦血管成像與三維重建技術(shù)，利用優(yōu)點(diǎn)，規(guī)避缺點(diǎn)，提供最大化的準(zhǔn)確血管病影像信息，才能為確立合理的治療方案提供可靠依據(jù)。DSA的動(dòng)態(tài)影像顯示，操作可重復(fù)性及介入治療的必需也是其對血管病特殊的價(jià)值所在，CTA與DSA的相互補(bǔ)充無疑對一些復(fù)雜的腦血管病診斷有重大意義。

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