張 龍，張 珮，孟慶勇，張功義，阮金成，侯玉武

螺旋CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）又稱螺旋CTA或多層螺旋 CTA（multislice CT angiography，MSCTA），作為一種無創(chuàng)、快捷、有效的血管影像學診斷技術，在臨床應用中愈趨普及，尤其被廣泛用于心腦血管疾病，特別是成為腦動脈瘤、冠狀動脈狹窄、外周血管疾病診斷 或 篩 查 的 主 要 手 段［1－3］。 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）一直以來是診斷腦動脈瘤的“金標準”，但DSA具有費時、有創(chuàng)、費用相對高等缺點，在某種程度上有被CTA取代的趨勢［4］。本文總結筆者所在醫(yī)院近3年收治可疑腦血管病的120例腦出血患者的CTA影像及其在DSA下栓塞治療或開顱手術所見資料進行對比分析，以探討CTA在出血性腦血管病診斷中的合理運用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 筆者所在醫(yī)院于2011年04月—2013年07月收治自發(fā)性蛛網膜下腔出血（SAH）或臨近腦池的腦出血患者 120 例。男 69 例，女 51 例；年齡 26～78，平均 51．2 歲?；颊呔酝话l(fā)頭痛、惡心嘔吐及不同程度意識障礙急診入院，其中有明確高血壓病史者31例。入院時平掃CT顯示單純蛛網膜下腔出血67例、近腦池的腦內血腫并蛛網膜下腔出血19例、腦內出血和／或腦室出血34例。

1．2 血管成像檢查方法及治療方案 本組可疑腦血管病的120例出血患者均給予256排飛利浦Brilliance iCT下的頭頸聯(lián)合CTA腦血管檢查，其中79例給予了進一步的飛利浦ALLURAa9C下的DSA腦血管檢查。根據(jù)血管成像檢查結果、結合病情及家屬經濟承受能力分別選擇了介入栓塞或開顱手術，血腫較少且血管成像陰性者給予藥物治療。

2 結 果

2．1 腦動脈瘤 CTA檢查的120例患者中發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤76例（7例為多發(fā)）共89枚、后經成功介入栓塞47例55枚：其中后交通動脈瘤32例35枚、大腦中4例6枚、前交通10例13枚、基底動脈頂端1例1枚；開顱夾閉29例31枚：其中單發(fā)大腦中動脈瘤16例、前交通6例8枚、后交通7例。另CTA可疑的多發(fā)動脈瘤中經DSA檢查或開顱術中證實為后交通動脈起始部的錐形膨大3枚，CTA與DSA影像比較未發(fā)現(xiàn)動脈瘤的漏檢。

2．2 腦動脈炎及腦血管畸形 本組患者CTA共檢測出的腦動脈炎者17例，腦血管畸形6例；其中主要為腦室出血的腦動脈炎11例，給予腦室鉆孔引流治療；其余開顱清除腦內血腫并顳肌貼敷和藥物治療各3例。腦血管畸形中介入栓塞4例，開顱血腫清除并畸形血管切除2例。本組中的12例腦動脈炎及4例介入栓塞的腦血管畸形在短期內的DSA復查中與CTA檢查一致，均未發(fā)現(xiàn)有動脈瘤的并存。此外有3例CTA陰性的腦內血腫在開顱術中可見明顯的血管畸形并得到術后病理證實。7例CTA陰性的SAH者給予進一步常規(guī)的DSA檢查中亦未發(fā)現(xiàn)明顯的腦血管異常，其中3例在藥物治療后的1個月時DSA隨訪復查也無陽性發(fā)現(xiàn)。

3 討 論

近十多年來隨著多排螺旋CT（MSCT）的臨床應用，血管性病變的診斷發(fā)生了根本性變化。由于MRA、DSA設備昂貴、檢查費時等缺陷，使具有無創(chuàng)、快速、安全等特點的CTA檢查，在血管成像方面顯示出了巨大的優(yōu)勢，特別是MSCTA對于急性心、腦血管病病因的精確判定功能、體檢發(fā)現(xiàn)可能的未破裂動脈瘤等，使該設備無疑有被普及應用的趨勢［5］。

3．1 腦動脈瘤的CTA與DSA檢查對比 通過對患者基底動脈環(huán)的CTA、MRA、DSA進行對照研究發(fā)現(xiàn)，MSCTA在診斷顱內動脈瘤中具有很高的敏感性、特異性和準確性，可以確切地檢測出直徑＞3 mm的顱內動脈瘤瘤體、瘤頸、載瘤動脈，且圖像可任意旋轉及瘤體局部放大處理，檢查成功率達到100%；同時MSCTA新的軟件的開發(fā)，使X線劑量降低，減少了對人體的輻射；因此，許多學者認為MSCTA可以替代DSA 作為顱內動脈瘤的首選診斷方法［6，7］。

本組患者的CTA與DSA比較也說明了CTA不失為急性出血性腦血管病病因篩查的首選方法，但筆者發(fā)現(xiàn)DSA介入或開顱術中所見動脈瘤大小往往大于CTA檢查所見印象，這可能源于本組120例的造影或夾閉手術多滯后于CTA檢查10 h至3 d，動脈瘤本身在破裂后血流動力學改變引起的動脈瘤形態(tài)變化，其次也可能是CTA閱片時因圖像呈現(xiàn)比例相關的主觀視覺假象，提醒要細致閱片，必要時可在后處理機器上反復旋轉圖像多方位進行確認，以獲得可能多的異常血管信息并給予及時、適當?shù)闹委?。本組120例資料也發(fā)現(xiàn)CTA重建的載瘤動脈一般顯示有明顯的硬化、迂曲不流暢假象，給醫(yī)師造成介入微導管可能不易通過的顧忌；另外CTA顯示的動脈瘤頸寬窄沒有DSA顯示的確切直觀，甚至誤判，對是否需要支架等輔助的指導價值有限，而DSA的剪影正好僅顯示了血管內血流容積像，更多地排除了血管壁及骨骼干擾影；這同時也提醒CTA影像后處理要將最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、容積再現(xiàn)（VRT）、表面遮掩法（SSD）等技術相結合［8］，最大程度的顯現(xiàn)血管病真正形態(tài)特征。CTA可同時顯示頭頸大干動脈血管全貌及Willis環(huán)血管發(fā)育情況，能直觀顯示動脈瘤的三維形態(tài)，可顯示其與顱骨、載瘤動脈及其分支的空間解剖關系是其較DSA造影的最大優(yōu)勢，對指導開顱動脈瘤夾閉手術有重要參考意義；但本組120例臨床發(fā)現(xiàn)在對稱性A1段的前交通動脈瘤CTA不能像DSA可直接顯示其供血動脈，只能以動脈瘤方向、所在載瘤動脈位置等信息間接推測，所以對夾閉術中需要提前臨時阻斷的供血動脈判定有限。當然，受DSA機器物理條件和操作者的經驗限制，DSA亦有5%～10%的假陰性率，尤其沒有3D旋轉功能的造影機漏診概率會更多［9］。

3．2 腦血管畸形的CTA與DSA對比 本組比較發(fā)現(xiàn)CTA對血管畸形遠端細枝血管的顯示明顯不足、由于畸形血管的融合疊加所以CTA對畸形血管的供血動脈細節(jié)分辨確認信息不夠、不能動態(tài)直觀地顯示靜脈期血管像，尤其更不能與DSA下的超選擇造影顯像相比，所以對其介入栓塞治療的指導意義有限；相對地4－DCTA可較好顯示較多血管畸形信息［10］。

CTA檢查的快捷、安全及與DSA一致的動脈瘤高敏感性等是其替代DSA血管檢查的優(yōu)勢所在，無疑是腦血管病篩查及術前評估、術中輔助、術后復查等方面首選的影像學方法。正確理解及應用多層螺旋CT腦血管成像與三維重建技術，利用優(yōu)點，規(guī)避缺點，提供最大化的準確血管病影像信息，才能為確立合理的治療方案提供可靠依據(jù)。DSA的動態(tài)影像顯示，操作可重復性及介入治療的必需也是其對血管病特殊的價值所在，CTA與DSA的相互補充無疑對一些復雜的腦血管病診斷有重大意義。

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