武廣函，高成杰

患者，女，28 歲，72 kg，妊娠 39＋6周，G2P0A1L0，LOA，頭盆不稱，擬行剖宮產(chǎn)術(shù)。患者既往體健，術(shù)前查體及實(shí)驗(yàn)室檢查均未見異常；有藥物及食物過敏史（具體不詳）?；颊呷胧液蟊O(jiān)測 BP 120／90 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），HR 65 次／min，RR 12 次 ／min，SpO2100%。建立外周靜脈通路，輸注平衡鹽溶液。2%利多卡因3 ml局部麻醉，于L2～3椎間隙行硬膜外穿刺置管，穿刺過程順利。回抽無血、腦脊液后硬膜外注射5 ml 2%利多卡因試驗(yàn)劑量，5 min后出現(xiàn)平面，患者未出現(xiàn)頭暈、眼花、耳鳴等局麻藥中毒癥狀，繼續(xù)追加0．75%鹽酸羅哌卡因（耐樂品； 批號(hào)：LACP，AstraZeneca AB，Sweden）5 ml和2%利多卡因5 ml的混合溶液10 ml。2 min后患者自訴手掌發(fā)癢，呼吸困難，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身皮膚潮紅，伴發(fā)散在風(fēng)團(tuán)，眼瞼紅腫，立即給予面罩吸氧，備好氣管插管物品，測BP 60／40 mmHg、HR 52 次 ／min、RR 25 次 ／min、SpO290%，快速輸注羥乙基淀粉130／0．4氯化鈉注射液并靜脈注射麻黃堿10 mg，阿托品0．5 mg，備好付腎素等急救藥品，測BP 80／50 mmHg、HR 106 次 ／min、RR 20 次 ／min； 靜脈注射地塞米松10 mg，葡萄糖酸鈣注射液1 g，間斷注射多巴胺6 mg（2 mg／min），5 min 后 監(jiān) 測 BP 116／90 mmHg、HR 116 次 ／min、RR 15次／min、SpO2100%。維持循環(huán)穩(wěn)定，繼續(xù)密切觀察10 min后，上述癥狀逐漸緩解；測得痛覺平面T6，患者無明顯不適。即決定開始手術(shù)，2 min后娩出一男嬰，手術(shù)歷時(shí)40 min，過程順利，術(shù)畢測痛覺平面降至T10，患者安返病房。術(shù)后隨訪，患者未出現(xiàn)肌力減退，感覺障礙等神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

術(shù)中測得患者疼痛消失時(shí)間（輸注利羅合劑至阻滯平面達(dá)T6時(shí)間）5．0 min，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（切皮開始至切口開始疼痛時(shí)間）48 min，運(yùn)動(dòng)阻滯最大程度（改良Bromage評(píng)分法）2．6級(jí)，新生兒Apgar評(píng)分1 min和5 min均評(píng)10分。

羅哌卡因是一種純左旋體長效酰胺類局麻藥。引起過敏反應(yīng)的局麻藥中，以酯類多見，如普魯卡因等，酰胺類局麻藥少見。國內(nèi)很少有鹽酸羅哌卡因致過敏反應(yīng)的報(bào)道。本文患者2%利多卡因局部麻醉，5 ml 2%利多卡因試驗(yàn)劑量未出現(xiàn)異常癥狀，因此考慮是鹽酸羅哌卡因（耐樂品）引起的嚴(yán)重過敏樣反應(yīng)。

羅哌卡因與布比卡因相比，對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，低濃度時(shí)產(chǎn)生感覺－運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離，廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面。臨床工作中鹽酸羅哌卡因發(fā)生過敏樣反應(yīng)的患者少見，但幾乎所有的局麻藥都有潛在的脊神經(jīng)毒性，而已有神經(jīng)壓迫性損害的產(chǎn)婦或敏感個(gè)體可能更容易導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。因此椎管內(nèi)麻醉局麻藥引起的過敏樣反應(yīng)，術(shù)后要及時(shí)隨訪患者，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理，以免發(fā)生不可逆性神經(jīng)損傷。另外，椎管內(nèi)麻醉發(fā)生過敏樣反應(yīng)，易引起低血壓，要及時(shí)糾正，以免發(fā)生脊髓前動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致脊髓缺血性損傷。

本文患者雖然對(duì)羅哌卡因發(fā)生過敏樣反應(yīng)，但麻醉起效時(shí)間，疼痛消失時(shí)間，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯最大程度及新生兒評(píng)分，與其他在同濃度利多卡因和羅哌卡因合劑硬膜外阻滯下剖宮產(chǎn)麻醉臨床效果基本相同。因此推測，局麻藥引起的過敏樣反應(yīng)不會(huì)影響椎管內(nèi)局麻藥的阻滯作用，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似。