金桂榮，王戰(zhàn)營(yíng)

患者，女，22歲。患者緣于2005年04月出現(xiàn)倦怠、乏力，隨到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：WBC 1．3×109／L，HB 30 g／L，PLT 5×109／L，L 0．86，N 0．14；淋巴細(xì)胞亞群：CD4＋／CD8＋：0．7，貧血三項(xiàng)： 鐵蛋白 238．03 ng／ml， 葉酸 11．54 ng／ml， 維生素 B12286．31 Pg／ml；紅細(xì)胞 CD59 陰性表達(dá)率 14．7%，白細(xì)胞 CD59陰性表達(dá)率 0．7%；抗核抗體、抗 ds－DNA、抗 UIRNP、抗 Sm、抗 SSA、抗 SSB、抗 scl－70、抗 Jo－I、抗 Ro－52、核小體及核糖體P蛋白、組蛋白、CENP－B均陰性。Ret0．8%。骨髓形態(tài)學(xué)分析示：骨髓增生重度減低，粒系12．5%，紅系16．5%，早期細(xì)胞缺如，全片未見巨核細(xì)胞，血小板罕見，無(wú)骨髓小粒。骨髓活檢：骨髓小梁間區(qū)以脂肪組織增生為主，造血成分不足5%，僅見少量中、晚幼及以下階段粒系、紅系細(xì)胞散在分部，未見巨核細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞散在分部，未見骨髓纖維組織增生。網(wǎng)染（－），鐵染色（＋）。診斷：再生障礙性貧血。給予環(huán)孢霉素膠囊、司坦唑醇等藥物治療3月后病情好轉(zhuǎn)。2012－05－03出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、胸悶、心慌、乏力，入筆者所在醫(yī)院。查體：體重 45 kg，體溫 38．5 ℃，脈搏 104 次／min，呼吸 20次／min，血壓 110／65 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。意識(shí)清，精神差，攙扶入科，重度貧血貌，全身皮膚黏膜散在出血點(diǎn)，頰黏膜有散在出血點(diǎn)，頸軟，雙肺呼吸音粗糙，左肺可聞及少量濕性啰音，心臟聽診無(wú)明顯異常，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。查血常規(guī)：WBC 2．5×109／L，RBC 0．52×1012／L，HB 17 g／L，PLT 18×109／L，N 0．35，L 0．58，M 0．05，E 0．01；CRP 80．5 mg／L，肝腎功能及電解質(zhì)正常。降鈣素原 0．25～0．5，提示局部細(xì)菌感染；G 試驗(yàn)提示：19．6 Pg／ml，GM 試驗(yàn)：0．861（＞0．8為陽(yáng)性）。查胸部64排CT示：兩肺密度增高，可見彌漫性不均勻磨玻璃樣密度增高影，其內(nèi)可見通氣支氣管影，伴散在小片實(shí)變樣病灶，雙側(cè)胸腔可見少量胸腔積液，心臟擴(kuò)大，心包增厚及邊界毛糙，氣管居中無(wú)變形，雙側(cè)主支氣管尚通暢，縱隔間隙內(nèi)無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)。提示：①兩肺彌漫性間質(zhì)性炎性病變；伴小片實(shí)變病灶；②雙側(cè)少量胸腔積液；③心臟擴(kuò)大，心包增厚及邊界毛糙。腹部彩超提示：肝膽脾胰雙腎未見異常。診斷：①再生障礙性貧血；②肺部感染。治療上予以刺激骨髓造血、輸血、經(jīng)驗(yàn)性抗真菌藥物治療（伊曲康唑口服液 200 mg，2 次 ／d），哌拉西林 ／舒巴坦鈉 3．0，1 次 ／8 h ＋丁胺卡那霉素0．4 g，1次／d。經(jīng)治療后1周復(fù)查胸部 CT提示：肺部感染較前明顯加重。治療上抗生素更換為美羅培南注射液1．0，1次／8 h，伊曲康唑口服液更換為伏立康唑膠囊200 mg，1次／12 h?；颊邞?yīng)用美洛培南第8次時(shí)突然出現(xiàn)雙上肢抽搐、口吐白沫，意識(shí)不清。血壓100／55 mmHg，指脈氧85%，巴氏征引不出，心率123次／min左右；急查血常規(guī)：WBC 1．10×109／L，HB 67 g／L，PLT 14×109／L，電解質(zhì)正常?？紤]為美羅培南劑量過(guò)大導(dǎo)致的癲發(fā)作，及時(shí)停用美羅培南，予以持續(xù)吸氧、地西泮10 mg靜脈注射后癥狀緩解。序貫丙戊酸鈉 0．2，3 次 ／d 繼續(xù)治療 3 d。2013－05－21 查頭顱 CT提示：兩側(cè)額顳頂部可見多處片狀低密度區(qū)腦軟化灶，兩肺多發(fā)彌漫性片狀高密度影，CT 值 12．83～21．67 Hu，左側(cè)胸腔少量積液，心臟略大，余無(wú)異常。提示缺血缺氧性腦病，回顧分析可能由于在貧血的基礎(chǔ)上，加之癲發(fā)作加重了腦缺血缺氧性腦病的發(fā)生發(fā)展。

美羅培南屬于碳?xì)涿瓜╊悘V譜抗生素，對(duì)需氧和厭氧的革蘭陰性菌、厭氧菌的多數(shù)菌株具有良好的抗菌作用，尤其對(duì)多重耐藥的需氧革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)的抗菌活性，屬于血液科、ICU常用抗生素。與亞胺培南、帕尼培南不同的是，美羅培南在碳青霉烯環(huán)的l位上引入甲基，對(duì)β內(nèi)酰胺酶和腎脫氫肽酶－I（DHP－1）穩(wěn)定，無(wú)需與脫氫肽酶抑制劑聯(lián)用，單獨(dú)使用減少了腎毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，其C－2位上的二甲基氨甲?；量┩榱蜴I增強(qiáng)了抗革蘭陰性菌的活性，美羅培南安全性高，不良反應(yīng)發(fā)生率低。近年來(lái)由于廣譜抗生素的廣泛使用，各種耐藥菌所致的LRI逐年上升，造成臨床治療上的困難，病死率增高。國(guó)產(chǎn)美羅培南為新的碳青霉烯類抗生素，具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)，除金屬酶外，對(duì)各種β－內(nèi)酰胺酶，包括超廣譜β－內(nèi)酰胺酶、Ampc酶及碳青霉烯酶具有高度的穩(wěn)定性。美羅培南臨床與細(xì)菌學(xué)療效與進(jìn)口亞胺培南／西司他丁相似。不良反應(yīng)主要以腹瀉，皮疹，惡心嘔吐、注射部位炎癥反應(yīng)血小板減少，肝酶升高，引起過(guò)敏性休克少見，導(dǎo)致癲鮮見報(bào)道，而亞胺培南西司他丁相對(duì)多見，引起癲的發(fā)生率為1．5%～2．0%；而美羅培南引起癲疒間的發(fā)生率0．08%。有報(bào)道丙戊酸鈉與美羅培南聯(lián)合使用可使丙戊酸鈉在肝臟的水解增加，從而丙戊酸鈉血藥濃度降低，可能會(huì)使原發(fā)癲合并嚴(yán)重感染的患者應(yīng)用美洛培南后易發(fā)生癲。本文患者既往無(wú)癲病史及藥物過(guò)敏史，曾使用多種抗生素，均未激發(fā)癲癥狀。 此次使用美羅培南1．0，3次／d，第3天突然出現(xiàn)四肢抽搐、口吐白沫，意識(shí)障礙，考慮藥物引起的癲發(fā)作，經(jīng)及時(shí)停用美羅培南，予以地西泮10 mg靜脈注射后癥狀逐漸緩解，隨后繼續(xù)口服丙戊酸鈉鞏固治療3 d，未再出現(xiàn)癲癥狀。提示臨床應(yīng)加強(qiáng)藥物使用期間的監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)停藥，積極搶救，避免貽誤病情，造成嚴(yán)重后果。