馬偉偉，孫淑靜，于 萍

患者，男，86歲。心前區(qū)悶痛、上腹部不適3 d，加重1 d伴惡心、嘔吐入院。既往病史：高血壓8年，2型糖尿病6年，一直未服藥治療。入院空腹血糖19．2 mmol／L，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。心臟?？魄闆r：心前區(qū)無(wú)隆起。脈搏110次／min，血壓 160／90 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），心濁音界偏大，心率140次／min，律不齊，心音強(qiáng)弱不等。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。心臟彩超示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左房大，二尖瓣退行性改變伴微少量反流，左室舒張功能減退。心電圖提示快速房顫（心室率147次／min），完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，I、AVL、V1～6ST 段斜形壓低 0．1～0．4 mv。急查血肌鈣蛋白 T 0．3 μg／L； 羥丁酸脫氫酶 221 U／L， 肌酸激酶 524 U／L，肌酸激酶同工酶 13．4 U／L，乳酸脫氫酶 234 U／L，CRP 23．06 mg／L，NT－proBNP 9313 pg／ml。臨床診斷：高血壓；糖尿?。还跔顒?dòng)脈硬化性心臟病、急性非ST段抬高性心肌梗死；快速房顫；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；心功能Ⅲ級(jí)（killip分級(jí)）。常規(guī)給予臥床、持續(xù)低流量吸氧、抗凝、抗血小板凝集、擴(kuò)冠、改善冠脈供血、穩(wěn)定斑塊、活血化瘀、抗心律失常、降低心肌耗氧量、減慢心率、營(yíng)養(yǎng)心肌、降糖、抗感染等對(duì)癥治療。入院后即給予胺碘酮靜脈注射數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，心率75次／min。住院第3天復(fù)查肌鈣蛋白T降至0．053 ng／ml，肌酸激酶 385 U／L，肌酸激酶同工酶 15 U／L，乳酸脫氫酶222 U／L。第4天肌酸激酶降至61 U／L，肌酸激酶同工酶14．3 U／L，乳酸脫氫酶 202 U／L；心電圖示竇性心律，偶發(fā)房性期前收縮，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，I、AVL、V1～6ST段斜形壓低 0．05～0．3 mv。于住院 38 d 后病情好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)復(fù)查心電圖 I、AVL、V1～6ST 段恢復(fù)正常。

非ST段抬高性心梗臨床上表現(xiàn)為胸痛不伴有ST段抬高，常提示相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈尚未完全閉塞，心肌缺血損傷尚未波及心肌全層，心電圖可表現(xiàn)為ST段下移或T波倒置等。該患者同時(shí)有肌鈣蛋白和心肌酶的升高，說(shuō)明有尚未波及心肌全層的小范圍壞死。非ST段抬高性心梗近期預(yù)后雖佳，但長(zhǎng)期預(yù)后較差，可由于相關(guān)冠狀動(dòng)脈進(jìn)展至完全阻塞或一度再通后再度阻塞以致再梗死或猝死。本文患者此次發(fā)生急性非ST段抬高型心梗，胸痛、胸悶、心慌癥狀均不甚明顯，與其高齡且伴糖尿病感覺(jué)減退有關(guān)，其快速心律失常心室率達(dá)147次／min，而心慌卻不明顯，考慮患者既往就有陣發(fā)性房顫，未發(fā)現(xiàn)，其已耐受。患者反映非ST段抬高性心梗嚴(yán)重程度和預(yù)后的CRP、NT－proBNP、肌鈣蛋白T指標(biāo)均增高，尤其是其CK－MB正常但cTn增高，死亡風(fēng)險(xiǎn)增大，屬于高?；颊摺Ｐ叶l(fā)現(xiàn)、送治及時(shí)，否則該患者預(yù)后難料?；颊甙橛型耆杂沂鲗?dǎo)阻滯、快速房顫、I、AVL、V1～6ST段斜形壓低，而完全性右束支傳導(dǎo)阻滯本身也可有ST－T改變，若只考慮該患者ST－T改變?yōu)橥耆杂沂鲗?dǎo)阻滯所致而不急查肌鈣蛋白和心肌酶譜極容易誤診為心絞痛，從而延誤患者的治療?；鶎俞t(yī)師遇到此類患者時(shí)尤其要提高警惕，不要只關(guān)注完全性右束支傳導(dǎo)阻滯而忽視了心肌梗死的存在。