鄭 明，左伯海，束寬山，孫學工

殘胃癌是指因胃、十二指腸疾病而行胃部分切除術后5年以上殘胃發(fā)生的原發(fā)癌。其發(fā)病率約占所有胃癌患者的1%～5%。殘胃癌是胃癌的一種特殊類型，是臨床低發(fā)疾病，隨著胃癌發(fā)病率的升高，且首次胃切除術后患者生存時間的延長，殘胃癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢［1］。殘胃癌在臨床診斷、治療及隨訪方面均具有一定的特殊性。筆者所在醫(yī)院胃腸外科2004年06月—2012年06月共收治殘胃癌42例?，F(xiàn)將診療經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組殘胃癌42例，男30例，女12例；年齡32～71歲，中位年齡53．4歲。均經(jīng)胃鏡活檢確診。原發(fā)疾病為：胃潰瘍16例，十二指腸球部潰瘍24例，胃竇癌2例。首次手術距臨床診斷殘胃癌的間隔時間為6～17年，平均11．3年。首次手術消化道重建行BillrothⅠ式17例，BillrothⅡ式25例。臨床表現(xiàn)為中上腹不適或疼痛、厭食、惡心嘔吐、黑便、貧血、消瘦等。殘胃癌發(fā)生部位：原手術吻合口附近24例，發(fā)生于殘胃賁門部14例，殘胃體4例。

1．2 術前評估 所有患者術前均常規(guī)行CT增強和／或超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查并進行TNM分期（以UICC第7版分期為分期標準）［2］。CT檢查：使用64排螺旋CT掃描儀（飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)）。對比劑采用碘普胺，注射劑量為 2 ml／kg，注射速度 3 ml／s。行CT掃描前患者禁食6～8 h，檢查前口服飲用水800～1000 ml。掃描層厚 0．7 cm，螺距 1 cm，掃描時間1 s。EUS檢查：由同一組經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師實施?；颊呖谘示植柯樽砗笕∽髠?cè)臥位，將超聲內(nèi)鏡送入十二指腸降部后逐段后退掃描至賁門，使用超聲探頭觀測腫瘤浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)CT及EUS檢查結(jié)果進行術前TNM分期，結(jié)果：ⅢC及Ⅳ期11例、ⅢA～ⅢB期12例，ⅡA～ⅡB期19例。

1．3 治療 42例患者中4例在影像學檢查無手術指征后行非手術治療（化療和對癥治療），其余，剖腹探查術4例，姑息性切除8例，根治性手術26例。剖腹探查4例病灶固定無法切除，2例BillrothⅠ式術后行胃空腸吻合，1例BillrothⅡ式術后置空腸營養(yǎng)管，1例BillrothⅡ式術后無梗阻直接關腹。姑息性切除僅行殘胃全部或部分切除，食管或殘胃空腸Roux－en—Y重建。根治性手術均行殘胃全切除＋D2淋巴結(jié)清掃，食管空腸Roux－en—Y重建，其中聯(lián)合脾切除1例，聯(lián)合左肝外葉切除1例，聯(lián)合14組淋巴結(jié)清掃4例。

2 結(jié) 果

2．1 手術情況 38例手術患者，4例行剖腹探查術患者為局部病灶固定無法切除或同時有腹主動脈旁及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移；8例行姑息性殘胃全部或大部切除術；26例行殘胃全切除＋D2淋巴結(jié)清掃術。術后病理證實：高分化腺癌1例，中分化腺癌6例，低分化腺癌25例，未分化腺癌及印成細胞癌2例。26例行殘胃全切除＋D2淋巴結(jié)清掃術患者清掃淋巴結(jié)數(shù)量5～30枚，平均15枚。術后病理分期為ⅢC及Ⅳ期8例、ⅢA～ⅢB期17例，ⅡA～ⅡB期1例。

2．2 短期預后 本組無手術死亡患者。術后發(fā)生食管空腸吻合口瘺1例，再次手術行腹腔引流、TPN營養(yǎng)支持治療，治愈；粘連性腸梗阻1例，非手術治療后癥狀緩解；肺部感染2例，經(jīng)抗感染及營養(yǎng)支持治療治愈；余均恢復良好。

2．3 遠期預后 30例患者術后以門診隨訪和電話隨訪的方式成功隨訪時間超過3年。4例行剖腹探查患者生存時間均不超過8個月，另26例患者包括5例行姑息性殘胃切除術和21例行根治性殘胃全切除＋D2淋巴結(jié)清掃術，術后均接受FOLFOX方案化療，5例姑息性手術患者1、3年生存率60%（3／5）、0，21例根治性手術患者 1、3年生存率 100%、71．4%（15／21）。

3 討 論

3．1 殘胃癌及其病因病機 1922年由Balfour首次提出，是因良性疾病行胃大部分切除術后5年以上發(fā)生于殘胃的原發(fā)癌。目前普遍認為，胃切除術后，不論首次手術胃疾病的性質(zhì)、切除范圍、重建方式，殘胃內(nèi)又發(fā)生的癌，包含可能殘胃再發(fā)癌均叫殘胃癌。目前對殘胃癌的定義存在的爭議，主要焦點在于殘胃的定義和術后發(fā)生殘胃癌的時間。一般認為殘胃指因胃、十二指腸疾病而行胃部分切除術的余胃；發(fā)生殘胃癌的時間：因良性疾病行胃大部切除5年以上、惡性疾病行根治性胃切除術10年以上［3］。對于殘胃癌的發(fā)病原因的認知目前主要集中在以下幾個方面：①殘胃是胃癌的癌前病變狀態(tài)已得到公認，殘胃是胃癌發(fā)生的“母巢”：胃部分切除后堿性液反流導致胃黏膜上皮細胞損害以及胃黏膜屏障減弱是殘胃癌發(fā)生的主要因素；②前一次手術長期不愈合的吻合口潰瘍或縫線潰瘍，成為應激性刺激的重要因素；③胃切除術后胃酸減少：胃內(nèi)長時間低酸有利于細菌生長繁殖，特別是具硝酸鹽還原酶的細菌增多，導致亞硝胺增多，增加了殘胃癌發(fā)生的機會［4］；④EB病毒感染、HP感染與其也有著密切的關系［5］；⑤殘胃癌的發(fā)生也與首次手術術式密切相關：Kaneko等證實，70%以上的殘胃癌發(fā)生于BillrothⅡ式胃大部切除術后，發(fā)生部位以吻合口小彎側(cè)最為常見，其原因為BillrothⅡ術后，十二指腸液更易反流，尤其易導致殘胃黏膜萎縮、腸上皮化生、不典型增生，以致癌變［6］，本組中，吻合口處 24例占 57．1%，Billroth Ⅱ式 25例占 59．5%，也能成為該觀點的佐證。

3．2 臨床表現(xiàn)和診斷 殘胃癌早期往往癥狀不典型，中晚期才出現(xiàn)類似胃癌的癥狀。常見癥狀以上腹疼痛、嘔吐、黑便、嘔血、貧血、消瘦等為主，不具有特異性，很易導致患者的忽視和臨床醫(yī)師的誤診。所以，胃部分切除術后，特別是BillrothⅡ式術后，除定期復查外，還應注意鑒別和動態(tài)分析術后出現(xiàn)的不適癥狀是胃部分切除術后的功能障礙，還是發(fā)生了殘胃癌。胃鏡檢查及胃黏膜活檢是早期診斷該病的主要手段，但早期殘胃癌與殘胃炎、吻合口潰瘍等鏡下表現(xiàn)極為相似，較易誤診；另外活檢取材不當，也易漏診，因此，復查時需定期做胃鏡檢查，必要時在胃鏡指引下多處取病變組織進行細胞學檢查。殘胃癌的CT和MRI影像與胃癌基本相同，主要表現(xiàn)為軟組織腫塊、殘胃或吻合口區(qū)域管腔狹窄、黏膜破壞、胃壁僵硬、潰瘍形成，并可提示周圍組織浸潤情況和有無遠處轉(zhuǎn)移，是TNM分期的重要手段，但因為殘胃周圍的纖維瘢痕和切除重建導致的結(jié)構改變，T、N準確分期有一定困難。EUS不僅可顯示病變浸潤深度，還可顯示胃周淋巴結(jié)累及情況，與CT結(jié)合可提高T、N分期的準確性［7］。筆者所在醫(yī)院2004年起采用64排螺旋CT增強檢查分期，2008年引進超聲內(nèi)鏡結(jié)合CT分期，術前分期準確率可達70%以上。

3．3 外科治療 對于殘胃癌患者，只要全身情況良好，無遠處轉(zhuǎn)移，均應以手術治療為首選，充分清掃區(qū)域淋巴結(jié)，必要時聯(lián)合器官切除，以期獲得根治或改善患者預后，提高患者生活質(zhì)量及延長生存時間；同時由于殘胃任何部位均有發(fā)生殘胃癌的可能，而胃鏡和術中快速冰凍切片難以發(fā)現(xiàn)全部病灶，進而無法確定切除范圍，且殘胃的黏膜惡變和不典型增生常為散發(fā)和多發(fā)性，因此無論殘胃癌大小及發(fā)生部位，只要患者身體狀況許可，殘胃全切術往往是最有效的?？紤]到殘胃或營養(yǎng)殘胃血管在走行中與周圍臟器可能出現(xiàn)緊密粘連，其淋巴管可通過粘連部位與周圍臟器的淋巴管相通，因此，殘胃癌手術需要將與其粘連的周圍臟器及淋巴結(jié)整塊切除［8］。對無法根治的患者應爭取姑息性手術治療，以解除梗阻，改善癥狀，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，延長生存時間，并有利于進一步的化療、放療等綜合治療。局部置入中人氟安有一定的作用［9］。本組中，26例患者包括5例行姑息性殘胃切除術和21例行根治性殘胃全切除＋D2淋巴結(jié)清掃術，術后均接受FOLFOX方案化療，5例姑息性手術患者1、3年生存率 60%（3／5）、0，21 例根治性手術患者 1、3年生存率 100%、71．4%（15／21）。殘胃癌確診多在晚期，且組織分化差，惡性度較高。因此，應提高對該病的認識，對胃切除術后10年內(nèi)的患者，或者是年齡較大的患者，要定期胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時做胃黏膜活檢從而早發(fā)現(xiàn)診斷殘胃癌，診斷明確后盡早做根治性手術可明顯提高殘胃癌患者的生存率。

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