王紅霞，李天發(fā)，孫廣曉，麥 苗，黎海文，曾得菲，張 艷

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南海口，570102)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù)(PCI)作為冠心病的一種重要診療手段［1］，具有創(chuàng)傷小、安全、成功率高、易被患者接受等特點(diǎn)。近年來(lái)，PCI發(fā)展十分迅速，盡管該操作安全有效，但其作為一種有創(chuàng)性檢查和治療手段，仍不可避免地會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，其中血腫、瘀斑是臨床上最常見(jiàn)的并發(fā)癥。王斌等［2］在2002年的研究顯示，穿刺股靜脈、股動(dòng)脈血管并發(fā)癥總發(fā)生率為5.9%，其中局部血腫為4.4%。產(chǎn)生血腫、淤斑后，往往會(huì)給患者帶來(lái)疼痛和不適，同時(shí)血腫還易引起細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致傷口感染，如不及時(shí)處理，還可能導(dǎo)致骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響術(shù)肢功能和患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)［3］。與傳統(tǒng)的血腫防治方法相比，中草藥具有通經(jīng)、活血、化淤、止痛的功效，以其獨(dú)特的作用機(jī)制及簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全等特點(diǎn)，已引起中國(guó)國(guó)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，并被越來(lái)越多地用于治療皮下血腫和淤斑。

1 中藥外敷療法適用范圍

根據(jù)PCI術(shù)后血腫出現(xiàn)部位的不同，可分為術(shù)肢血腫(包括穿刺部位血腫)、頸部血腫、腹壁血腫、腹膜后血腫、腎包膜血腫以及陰囊血腫等［2－8］。張麗娜等［9－10］研究發(fā)現(xiàn)，與股動(dòng)脈相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少且不需限制臥位、易于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，已成為更多患者與醫(yī)生的選擇。術(shù)肢股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺部位和周?chē)M織因滲血腫脹疼痛已成為常見(jiàn)并發(fā)癥，其他部位的血腫也有報(bào)道，雖然較少見(jiàn)，但是通常病情發(fā)展較為迅速、嚴(yán)重。PCI術(shù)后血腫預(yù)防的關(guān)鍵是準(zhǔn)確熟練的穿刺技術(shù)、正確的壓迫止血、合適劑量的抗凝劑等。中藥外敷療法在這些部位血腫處的應(yīng)用則少見(jiàn)報(bào)道。

2 中藥外敷療法預(yù)處理因素

皮下血腫的防治，不能完全依賴(lài)中藥外敷。防勝于治，中藥外敷只能作為輔助手段，因而在冠脈診療術(shù)前應(yīng)該盡量綜合考慮導(dǎo)致血腫產(chǎn)生的各種因素，并有針對(duì)性地做好預(yù)防處理措施。這些因素包括:①短期內(nèi)動(dòng)脈多次受損，如穿刺超過(guò)1次或?qū)Ыz刺入周?chē)?dòng)脈分支和毛細(xì)血管叢，可引起局部滲血［11］;② 壓迫器壓迫位置不當(dāng)，或壓迫止血時(shí)間過(guò)短［12］;③術(shù)肢過(guò)早活動(dòng)、膠布固定不牢、沙袋移位、動(dòng)脈鞘管留置等可引起局部滲血形成血腫［13］;④ 圍術(shù)期大量使用抗凝藥物及抗血小板藥物導(dǎo)致凝血功能障礙［11］;⑤ 觀察不細(xì)致，由于包扎繃帶掩蓋穿刺口，易忽略對(duì)術(shù)區(qū)的直接觀察，導(dǎo)致小血腫逐漸增大［14］;⑥疾病相關(guān)因素:高齡，據(jù)報(bào)道［15］提示＞65歲是局部出血的重要危險(xiǎn)因素，隨年齡增加，局部出血發(fā)生率逐漸增加;高血壓，血壓升高可使血管張力大，穿刺點(diǎn)愈合欠佳而出血［16］;動(dòng)脈粥樣硬化，高齡患者周?chē)軇?dòng)脈硬化嚴(yán)重，血管彈力差，動(dòng)脈穿刺口修復(fù)較慢，易導(dǎo)致出血，形成血腫［16］;咳嗽及便秘，當(dāng)咳嗽及用力排便時(shí)，腹壓增加使未完全閉合的動(dòng)脈穿刺口在強(qiáng)大壓力沖擊下破裂出血;性別，有報(bào)道［17］稱(chēng)女性血管介入術(shù)后并發(fā)癥略高于男性，可能與女性體型偏小、血管較細(xì)及女性血管粥樣硬化病變更為嚴(yán)重有關(guān);肥胖，肥胖患者由于皮下脂肪層比較厚，壓迫時(shí)難以找準(zhǔn)進(jìn)入血管的穿刺點(diǎn)而引起血腫［18］。

3 常規(guī)療法及中藥外敷療法

3.1 現(xiàn)狀分析

在正確了解上述血腫危險(xiǎn)因素的前提下，熟悉血腫引起的臨床表現(xiàn)，對(duì)介入診療術(shù)后的患者做到預(yù)見(jiàn)性思考、預(yù)先觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)措施，可有效預(yù)防皮下血腫，對(duì)已出現(xiàn)的血腫做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，避免大面積血腫的發(fā)生，減輕患者痛苦。通過(guò)回顧文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)，對(duì)已形成的血腫、淤斑的處理方式較多，包括常規(guī)處理(50%硫酸鎂濕敷)、特種電磁波輻射(TDP)治療以及多種中藥外敷療法等，其中已有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后在術(shù)肢血腫淤斑處采用馬鈴薯片外敷、金黃散外敷、散瘀膏外敷或喜療妥外敷可取得較好療效。

3.2 常規(guī)療法

PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)周?chē)l(fā)生皮下血腫后，患者往往感到術(shù)肢腫脹疼痛明顯。傳統(tǒng)方法通常采用繃帶加壓包扎、抬高患肢來(lái)處理，但起效時(shí)間并不令人滿(mǎn)意，尤其是緩解疼痛的作用時(shí)間較慢。而硫酸鎂冰濕敷最短可以在1 h內(nèi)起效，其利用高滲作用，促進(jìn)局部血腫消退，此外鎂離子還具有抗炎、擴(kuò)張血管平滑肌、改善微循環(huán)的作用，從而可達(dá)到消炎、止痛的目的［19－20］。因此，可在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上，給予50%硫酸鎂濕敷，此方法操作簡(jiǎn)便、安全、成本低，是目前臨床上仍廣泛應(yīng)用的方法之一。此方法的缺點(diǎn)是作用時(shí)間短，局部濕敷，特別是在冬季，藥物易析出結(jié)晶，使紗布變硬，不易貼緊皮膚而影響藥物吸收，從而影響其療效。

3.3 馬鈴薯片外敷療法

魏文芳等［20］采用新鮮馬鈴薯片外敷及50%硫酸鎂濕敷2種療法，將100例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入術(shù)后前臂皮下血腫疼痛明顯的患者進(jìn)行分組對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)馬鈴薯組療效優(yōu)于硫酸鎂組。分析其作用機(jī)制可能是:馬鈴薯含有大量淀粉，具有高滲作用［21］;含有的龍葵素，有緩解痙攣、減少滲出的作用;含有的生物堿成分茄堿，能降低組織的滲透性、抑制玻璃質(zhì)酸酶活性，同時(shí)具有抗組胺作用，因而可消炎及抗過(guò)敏;茄堿還可滲于皮下組織及血管內(nèi)，加速血液流通，具有較強(qiáng)的活血化淤、消腫止痛作用［22］。馬鈴薯經(jīng)濟(jì)易得，外敷治療PCI術(shù)后皮下血腫療效顯著，無(wú)毒副反應(yīng)且方法簡(jiǎn)單易學(xué)，值得在臨床上推廣使用。但為保證治療的持續(xù)性，護(hù)理人員需頻繁更換馬鈴薯片，以保持其汁液持續(xù)滲透到組織中;馬鈴薯未經(jīng)消毒，為防傷口感染，穿刺點(diǎn)禁用。

3.4 金黃散外敷療法

金黃散，又稱(chēng)金黃如意散或如意金黃散，初見(jiàn)于明代陳實(shí)功編著的《外科正宗》，清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中，將其列為腫痛敷貼類(lèi)的首方，可消腫、止痛、散瘀，除偶爾引起藥物性紅斑、皮疹外，罕見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，可安全使用［23－24］。過(guò)去的研究表明，金黃散能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕血管壁通透性;不僅在局部，而且在整體上可提高機(jī)體防御能力;其抗感染、消腫作用以調(diào)整機(jī)體免疫力、增強(qiáng)抗病能力為主，有別于抗生素的作用機(jī)制［23］。吳迎國(guó)［25］研究發(fā)現(xiàn)，金黃散外敷冠脈造影血管穿刺點(diǎn)較50%硫酸鎂更能有效防治穿刺處淤斑的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。全麗芳等［26］通過(guò)對(duì)照研究比較金黃散外敷和50%硫酸鎂外敷2種方法用于治療血液透析患者穿刺部位血腫的療效，結(jié)果也表明金黃散療效明顯優(yōu)于硫酸鎂，血腫吸收更快，間接保護(hù)了血管，為以后的治療提供了方便。

3.5 散瘀膏外敷療法

陳國(guó)琴［27］采用自制的散瘀膏(主要由桃紅四物湯加工，由當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎、桃仁、紅花等組成)在PCI術(shù)后發(fā)生皮下血腫的部位外敷，取得了較好療效，血腫基本在1周內(nèi)消退。其藥效機(jī)制主要集中在當(dāng)歸、紅花等的消腫抗炎、活血通經(jīng)、祛瘀止痛作用上，還可增強(qiáng)機(jī)體特異性、非特異性免疫功能。

3.6 喜療妥軟膏外敷療法

喜療妥主要成分是多磺酸粘多糖，是從動(dòng)物臟器中提取制成，能迅速穿透皮膚在患處發(fā)揮作用，具有抗感染、促血腫吸收作用，可促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激受損組織再生，并能迅速緩解疼痛和壓迫感，對(duì)皮膚無(wú)刺激性，耐受性好。臨床應(yīng)用于治療心腦血管介入術(shù)后皮下血腫，效果明顯［28］。

4 皮下血腫的其他中藥外敷療法

4.1 冰片加芒硝外敷療法

中藥冰片味辛苦性涼，具有局部降溫清熱、止痛散熱、改善微循環(huán)的功效;芒硝清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)，對(duì)于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有明顯的刺激作用，可使其增生現(xiàn)象與吞噬能力有所增強(qiáng)，有消炎止痛作用。兩藥合用可協(xié)同改善局部組織循環(huán)，恢復(fù)血管功能，迅速達(dá)到降溫、止痛、消腫的功效。該療法已用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫，其臨床效果優(yōu)于常規(guī)的熱敷療法［29］。

4.2 復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠外敷療法

由七葉皂苷鈉和水楊酸二乙胺組成，具有抑制滲出、降低血管通透性、改善微循環(huán)、抗氧自由基以及抗炎鎮(zhèn)痛的作用，是傳統(tǒng)中藥現(xiàn)代化的典型。研究發(fā)現(xiàn)，與50%硫酸鎂濕敷比較，復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠外敷療法在血液透析相關(guān)血腫的治療效果上更為顯著，血腫消散吸收快、止痛好、皮膚感染發(fā)生率低［30］。

4.3 蘆薈外敷療法

現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，蘆薈具有多種藥理作用，其中所含的多聚糖醛酸酯可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，而通過(guò)酵素的分解、蛋白酶的作用能使壞死組織提早脫落，從而加快修復(fù)受損部位［31］。經(jīng)臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)蘆薈外敷治療血液透析動(dòng)脈穿刺后血腫比50%硫酸鎂外敷早3～4 d消腫［32］。

4.4 三黃膏外敷療法

鐘天明等［33］通過(guò)對(duì)三黃膏、50%硫酸鎂外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫效果的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)三黃膏不僅消腫快，還能有效消除動(dòng)靜脈血管內(nèi)的硬結(jié)，穩(wěn)定血流量。50%硫酸鎂外敷雖可使外滲的血液加速吸收，對(duì)收縮的肌肉平滑肌有松弛作用，進(jìn)而使堅(jiān)硬腫脹的肌肉消腫變軟，但實(shí)踐證明此法對(duì)消除血管內(nèi)的硬結(jié)效果不佳［34］。

4.5 復(fù)方黃連液外敷療法

復(fù)方黃連液主要由黃連、黃芪、黃柏、當(dāng)歸、梔子、冰片等組成，具有清熱解毒、消腫止痛的功效。涂春蘭等［35］采用自制復(fù)方黃連液浸泡棉墊后，持續(xù)冰敷動(dòng)脈穿刺處皮下血腫，結(jié)果顯示其療效優(yōu)于50%硫酸鎂外敷。

4.6 賽膚潤(rùn)預(yù)防血腫的作用機(jī)制

賽膚潤(rùn)主要成分是人體必需脂肪酸—亞油酸和亞麻酸，還有棕櫚酸、硬脂酸、植物固醇和維生素E。賽膚潤(rùn)具有抗氧化、改善微循環(huán)、加快細(xì)胞更新速度、增強(qiáng)皮膚營(yíng)養(yǎng)、防止皮膚水分流失等作用，能有效對(duì)抗靜脈內(nèi)膜損傷引起的局部炎癥反應(yīng)，加快修復(fù)和增強(qiáng)皮膚的抵抗力，提升上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)速度，同時(shí)增加皮膚的彈性和質(zhì)量［36］，并可直接擴(kuò)張血管，改善局部皮膚微循環(huán)，增加局部組織的氧飽和度和氧分壓。

5 小結(jié)

目前對(duì)PCI術(shù)后皮下血腫的中藥外敷療法的系統(tǒng)性研究尚較少，對(duì)不同病種、不同類(lèi)型、不同程度、不同部位的血腫采用中藥外敷療法，其藥方選擇、劑量劑型、用法用途、毒副反應(yīng)、禁忌證等有無(wú)差異也尚不十分明確。在治療時(shí)，關(guān)鍵是要找出適合每個(gè)患者的最佳治療方案以及相應(yīng)的臨床護(hù)理路徑，為患者提供人性化服務(wù)，從而穩(wěn)定患者情緒，使其積極配合治療，縮短住院時(shí)間，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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