高莉敏，程孝惠

(蘇州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州，215004)

小腸子宮瘺是指在小腸與子宮之間出現(xiàn)病理性通道，腸液及糞便經(jīng)子宮從陰道內(nèi)流出。小腸瘺每日喪失腸液量較多，如未能得到及時補充，可很快造成脫水、營養(yǎng)不良，腹腔感染、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，故小腸瘺病死率迄今仍在10% ～30%［1］。小腸在腹腔內(nèi)活動度大.位置游離，與子宮發(fā)生內(nèi)瘺的可能性小，故小腸子宮瘺是臨床上較罕見的腸內(nèi)瘺疾病。2012年5月本院普外科收治1例非損傷型小腸子宮瘺，通過成功的手術(shù)及精心的護理，患者恢復(fù)良好，術(shù)后半年成功回納造口，隨訪效果滿意，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者女性，64歲，因發(fā)現(xiàn)大便從陰道排出1周，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超檢查示:部分腸管突入宮腔，盆腔積液，于2012年5月28日來本院就診?；颊咦栽V3年來常有黃褐色分泌物從陰道排出，大便稀薄，每日解便4～5次，偶見少量血便，既往無手術(shù)外傷史，曾多次于婦科就診，未見明顯異常?；颊呷朐汉笮行∧c鋇劑造影示:盆腔小腸排列混亂，骶尾骨前方鋇影與鄰近小腸關(guān)系密切，懷疑小腸子宮瘺。盆腔CT示:子宮和宮頸旁盆腔結(jié)構(gòu)紊亂，宮頸右側(cè)與小腸瘺管形成可能。患者于2012年6月4日在全麻下行回腸部分切除+回腸造口術(shù)+直腸部分切除術(shù)+子宮全切除術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后常規(guī)病理示:腸壁水腫，全層大量炎細胞浸潤。術(shù)后即開放回腸造口，加強造口護理及營養(yǎng)支持，密切觀察生命體征及腹部體征。術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、8 d拔除腹腔引流管，14 d拆線出院，半年后成功回納造口，排便功能正常。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理:患者因疾病罕見、多次就醫(yī)未能明確診斷，加上癥狀不能緩解，糞便從陰道流出已嚴重影響生活質(zhì)量，故患者心情焦慮、情緒低落，對治療信心不足。作為床位護士應(yīng)多與患者溝通，向其介紹疾病治療的進展及預(yù)后情況，增強其治療的信心。同時要尊重患者，注意對隱私的保護，為患者進行檢查及操作時要拉隔簾、清陪客，動作輕柔。為了防止流出的腸液及糞便弄臟內(nèi)褲，協(xié)助患者使用內(nèi)置式衛(wèi)生棉條塞入陰道中，以吸收排泄物，并勤換內(nèi)褲，保持會陰部清潔。通過良好的護患溝通，患者情緒穩(wěn)定，治療積極性提高，能很好地配合醫(yī)護工作。

2.1.2 腸道準備:腸道手術(shù)前必須行充分的腸道準備，使腸道內(nèi)無大便存留，降低術(shù)中污染腹腔的可能性，以利于術(shù)后吻合口的愈合。入院后指導(dǎo)患者進食少渣半流質(zhì)，如米粥、爛面條等，術(shù)前3 d口服腸內(nèi)免疫營養(yǎng)劑，如整蛋白型/整氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的流質(zhì)飲食，以補充患者營養(yǎng)的消耗，提高免疫功能。術(shù)前12～14 h予口服福靜清(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)3袋+溫水3000 mL行全消化道灌洗。

2.1.3 皮膚護理:由于患者腸液及糞便從陰道流出，長期浸漬及反復(fù)擦拭引起了會陰周圍皮膚紅腫。本科采用溫水清洗患者會陰部及肛周皮膚，然后均勻涂抹保護粉(水凝膠敷料，能吸收滲液)，外噴無痛保護膜每天2～3次，有效隔離排泄物，最后陰道塞入內(nèi)置式衛(wèi)生棉條。3 d后會陰區(qū)皮膚紅腫消退。由于患者術(shù)前要口服清腸液，服藥后陰道內(nèi)流出排泄物較多，易弄臟內(nèi)褲也會對會陰區(qū)皮膚造成損害，因此要在患者服藥前先協(xié)助患者清洗會陰部，并備皮，后將Colopla公司1902一件式造口袋平整地貼于大陰唇兩側(cè)以便收集糞水，減少對會陰部皮膚的刺激。

2.1.4 陰道擦洗:為了清除陰道內(nèi)的細菌，減少術(shù)后切口感染的機會，傳統(tǒng)子宮切除術(shù)前3 d要常規(guī)進行陰道沖洗，1次/d。但季愛英等［2］研究表明，術(shù)前3 d陰道沖洗與術(shù)前1 d陰道擦洗在清潔度上與細胞涂片上無顯著差異，而多次陰道沖洗的操作會給患者帶來恐懼和痛苦。本案例采用在術(shù)晨用一次性窺陰器暴露陰道后，使用0.5%碘附棉球為患者擦洗陰道壁、穹窿部及宮頸部，從而減輕了患者的疼痛感，而且同樣可達到消毒、抗菌的作用。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 營養(yǎng)支持:患者術(shù)后禁食期間，由于機體內(nèi)環(huán)境紊亂，加之手術(shù)創(chuàng)傷大、組織修復(fù)緩慢，易出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥等癥狀影響吻合口愈合，所以要加強營養(yǎng)支持。在留置中心靜脈的前提下，盡早使用TPN制劑進行靜脈高營養(yǎng)。輸注TPN時注意控制輸注速度，泵控維持12～24 h，同時監(jiān)測血糖變化，防止低血糖反應(yīng)或高血糖非酮癥昏迷。待患者造口排氣后，可由腸外營養(yǎng)逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。危重患者早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可促進腸蠕動恢復(fù)，還有助于改善腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，同時可避免腸道細菌移位，降低感染發(fā)生率［3］。在腸內(nèi)營養(yǎng)期間要注意觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)。注意掌握腸內(nèi)營養(yǎng)液配制的濃度、溫度、每次服用的量。因為腸道對營養(yǎng)液需要一個適應(yīng)過程，量的增加應(yīng)循序漸進，切不可操之過急［4］。該患者術(shù)后第1天檢測肝腎功能示白蛋白為20 g/L，常規(guī)予TPN靜脈營養(yǎng)，補充白蛋白。術(shù)后第3天腸造口排便，即改流質(zhì)飲食，行腸內(nèi)營養(yǎng)，復(fù)查白蛋白為30 g/L，術(shù)后第6天改半流，復(fù)查白蛋白為35 g/L，停止靜脈營養(yǎng)。

2.2.2 心理護理:雖術(shù)前已與患者多次溝通，患者知曉會行回腸造瘺，但術(shù)后面對自己的造瘺口，患者仍會有一定的焦慮恐懼和自卑感。作為床位護士，應(yīng)耐心傾聽患者的訴說，認真幫助患者分析思想顧慮的原因，鼓勵患者釋放內(nèi)心的焦慮和恐懼，使其勇于面對現(xiàn)實。同時加強患者及家屬的造口自護能力，讓患者相信只要護理得當(dāng)，腸造口不會影響自己的日常生活和社交活動。另外也要做好患者親友的思想工作，囑其要給予患者支持和正性評價，提高患者的自尊感，幫助患者順利度過這個困難期。

2.2.3 回腸造口護理:① 觀察。術(shù)后應(yīng)及早開放造瘺口，注意觀察造口顏色、水腫及排泄物情況;②換袋技巧。術(shù)后即使用二件式造口袋，在粘貼造口底盤前，要將造口周圍皮膚清洗干凈，然后均勻撒上保護粉，噴上無痛保護膜，待干期間根據(jù)造口的大小裁剪合適的造口底盤(一般底盤開孔大于造口1～2 mm)，在開孔周圍涂上防漏膏，最后粘貼底盤，套上造口袋。再讓患者配合自壓造口袋5 min，利于造口袋的粘貼。注意在進行造口護理前要將物品準備齊全，整個更換過程應(yīng)迅速，控制在10 min左右完成，以免腸液流出影響貼袋。必要時可將干棉球行暫時造口封閉，減少腸液的流出。當(dāng)造口袋內(nèi)排泄物超過袋子的1/3時應(yīng)及時排放，防止造口袋底盤因外力作用，過早與皮膚分離。一般3～5 d更換造口底盤1次，如有滲漏及時更換;③ 改良:術(shù)后2～3天，回腸造口即有小腸液排出、多為水樣，量多，早期每日約1000 mL。為了避免頻繁更換造口袋，在術(shù)后早期可使用Colopla公司二件式尿路造口袋，下接集尿袋，及時排放。一來有利于統(tǒng)計每日分泌的腸液量，二來可以降低更換造口袋的頻率，延長使用周期。待患者進半流質(zhì)，大便呈糊狀較黏稠時，應(yīng)及時更換二件式腸道造口袋。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護理:① 吻合口瘺。直腸手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率一般在3%～19%［4］，多數(shù)與局部血供、吻合口張力、局部是否感染等因素有關(guān)。吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后1周左右，因此要密切觀察患者的引流液的色、量、性狀，觀察患者的生命體征及腹部體征。若患者出現(xiàn)急性腹痛、腹肌緊張、體溫突然升高，引流液呈糞性，應(yīng)考慮吻合口瘺，必須及早處理?；颊咝g(shù)后引流液呈淡血性，約100 mL/d，3 d后引流液呈淡黃色，24 h引流液量＜50 mL，無發(fā)熱、腹痛等主訴，術(shù)后8 d拔除引流管;②水電解質(zhì)紊亂。小腸液中含有大量的電解質(zhì)和營養(yǎng)物，pH值約為7.6，成人每日分泌腸液量為1～3 L［5］，故小腸手術(shù)會造成水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。對此，術(shù)后要密切關(guān)注患者的出入液量，包括回腸造口腸液的流失量。動態(tài)觀察患者的血象及電解質(zhì)結(jié)果，合理安排補液順序，按需補充電解質(zhì)。該患者術(shù)后早期腸液排出量約1000 mL/d，查電解質(zhì)示:鉀為3.05mmol/L，鈉為130mmol/L，每日補液量約3500 mL，增加鉀、鈉等電介質(zhì)的攝入。3 d后復(fù)查，生化及電解質(zhì)結(jié)果均無異常;③造口相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后早期會出現(xiàn)造口缺血壞死、造口水腫、造口周圍皮炎、造口皮膚黏膜分離，后期會出現(xiàn)造口狹窄、造口旁疝、造口脫垂等并發(fā)癥［6］。該患者是回腸造口，排泄物多為水樣、堿性的小腸液，若護理不當(dāng)極易造成糞水性皮炎?；颊咴谛g(shù)后7 d造口周圍出現(xiàn)衛(wèi)星狀紅斑，并有少許破損，伴有疼痛感，考慮為造口周圍皮炎，即予無菌生理鹽水清洗造口周圍皮膚，使用保護粉及保護膜，在紅斑及破損區(qū)粘貼康惠兒透明貼敷料，并根據(jù)造口大小適當(dāng)修剪底盤。在不滲漏的情況下隔日換底盤。5 d后紅斑消退破損處愈合，患者自覺舒適。

2.3 出院指導(dǎo)

活動:囑患者及家屬出院后注意休息，僅輕體力勞動，避免做腹內(nèi)壓增高的動作，控制體質(zhì)量，不坐矮凳，防止造口旁疝的發(fā)生。飲食:以高蛋白、少纖維素易消化飲食為主，每日飲水2500 mL左右，進食時宜細嚼慢咽，避免咽下過多的氣體。隨訪:造口門診定期復(fù)查，多參加造口聯(lián)誼會等社交活動。通過圖片、資料的講解，示范更換造口袋，介紹其他造口案例的護理，使得患者在出院前能接受自己的腸造口，并能掌握貼換造口袋的方法，了解造口在日常生活的注意事項［7］。

［1］葉惠意，梁立源，劉振邦，等.腸瘺的臨床護理體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(1):172.

［2］季愛英，尹英，臧季賢.婦科患者術(shù)前陰道沖洗與擦洗的效果比較［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，5(5):56.

［3］張海英，關(guān)靜琳.腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及其并發(fā)癥［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2008，10(2):116.

［4］劉維，陳萌，南菁，等.腸內(nèi)營養(yǎng)管在營養(yǎng)治療過程中的觀察與護理［J］.護士進修雜志，2009，1(2):136.

［5］畢建威，聶明明.胃腸外科新進展［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:204.

［6］王俐稔，韋英，陳進宏.19例腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)并行回腸造瘺瘺口的護理［J］.中華護理雜志，2010，45(8):698.

［7］劉繼紅，閆妍.結(jié)腸造瘺術(shù)的護理進展［J］.全科護理，2009，7(7):1773.