文紅春，許曉惠，丁 娟，王凱麗

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心腎臟病研究所十七病區(qū)，江蘇南京，210002)

溶血性尿毒癥綜合征，簡稱HUS，屬血栓性微血管病(TMA)，是一種嚴重的移植相關性并發(fā)癥，病死率極高，主要臨床表現(xiàn)為微血管溶血性貧血、血小板減少、急性腎衰竭，常發(fā)生于移植后100～180 d，多數(shù)在診斷后3 個月內死亡［1］。本科2013年10月收治了1例二次腎移植術后并發(fā)溶血性尿毒癥綜合征的患者，現(xiàn)將治療經過和護理體會匯報如下。

1 病例介紹

患者男，31歲，因“二次腎移植術后2月余，維持性血液透析2個月”收治入院。患者于2007年在外院行第1次同種異體親屬腎移植術，術后肌酐降至正常。因移植腎功能不全于2013年8月在外院行第2次同種異體腎移植術，術后移植腎功能未恢復，肌酐無明顯下降，尿量每天大約400 mL，開始行血液透析治療每周1～2次，患者抗排斥治療方案為:他克莫司6 mg+驍悉1 g+潑尼松片7.5 mg。輔助檢查:移植腎各級動脈阻力指數(shù)偏高，移植腎達峰時間延遲。血常規(guī):血紅細胞70 g/L;血小板計數(shù)96×109/L;血生化:肌酐7.04 mg/dL;乳酸脫氫酶942 U/L;尿常規(guī):白細胞1+;隱血3+。入院后完善相關檢查，予輸血，糾正貧血;繼續(xù)行血液透析治療;在局麻下行右側移植腎活檢穿刺術，病理結果考慮為HUS，與他克莫司有關;遂停止用他克莫司抗排斥，增加雷公藤總甙片60 mg，3次/d;因患者考慮為HUS予輸注新鮮血漿;行單膜血漿置換3次，患者行左側內瘺穿刺置管，以低分子肝素為抗凝劑，首劑一般為2000～3000 U，置換過程中持續(xù)20～40 U/(kg·h)維持，置換的血流量為80～120 mL/min，置換液均為新鮮冰凍血漿，置換液量為1500～1800 mL，置換時間2～3 h，置換過程順利，患者無不良反應，尿量增加明顯;第2次血漿置換過程中予靜滴人血白蛋白25 g提高免疫力;3次血漿置換結束后患者無明顯誘因出現(xiàn)左側第1次移植腎疼痛伴壓痛，高熱，給予頭孢他啶及甲硝唑抗感染，效果欠佳后給予亞胺培南及伏立康唑抗感染，體溫下降，疼痛及壓痛緩解;患者出現(xiàn)血鉀升高，予行CRRT治療糾正電解質紊亂。經積極治療以及針對疾病特點進行相關護理后，治療效果明顯，患者尿量每天在1000 mL以上，肌酐降至3.9mg/dL，乳酸脫氫酶310U/L;血紅細胞97 g/L，血小板127×109/L，電解質穩(wěn)定。患者經住院二十余天治療，病情較前明顯好轉，病情穩(wěn)定，給予患者出院，出院后定期門診隨訪檢測血常規(guī)、血生化變化。

2 護理

2.1 病情觀察

患者為二次腎移植術后，自身抵抗力比較低，發(fā)生感染的可能性較大，加之HUS對移植腎臟的損害嚴重，所以護理過程中應密切觀察患者生命體征及皮膚黏膜有無出血傾向，觀察貧血及血小板減少情況。每天準確記錄液體出入量，特別是大小便量、水腫嚴重程度，注意有無電解質紊亂情況。重視患者的不適主訴，觀察有無胸悶、氣喘等不適癥狀。

2.2 移植腎活檢的護理

腎活檢是診斷移植術后并發(fā)HUS的最可靠的方法。護士在術前要做好體溫、血壓的監(jiān)測，了解患者有無咳嗽、便秘等增加腹壓的不適主訴，觀察患者血小板、血色素水平、電解質情況以及心理精神狀態(tài)。因患者術前尿常規(guī)存在隱血，所以活檢術后除嚴密觀察患者生命體征情況外，應特別觀察患者有無隱血加重或出現(xiàn)肉眼血尿，并注意活檢側移植腎區(qū)有無壓痛、腰背部疼痛及腹痛等情況。告知患者活檢術后制動4 h，臥床時間不少于12 h，同時做好患者的生活護理。

2.3 血漿置換的護理

移植相關性微血管病，治療上可采用血漿置換法［2］。本例患者經腎活檢明確診斷后，給予單膜血漿置換。血漿置換的護理主要為以下幾方面:①術前護理，向患者及家屬做好有關血漿置換的知識宣教，做好心理護理;查閱病歷，了解患者的一般情況;查看局部血管通路情況;機器的準備;連接心電監(jiān)護;查凝血功能，根據(jù)凝血功能和臨床有無出血等情況決定抗凝劑的應用;②術中護理，在置換過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，防止穿刺部位感染，提高穿刺成功率，力求一針見血;重視患者主訴;嚴格觀察患者的生命體征、神志以及局部血管有無出血、腫脹，預防管路打折、阻塞、脫機等情況;密切觀察機器運轉情況，做好報警處理，控制好出入量;③重點做好血漿置換常見并發(fā)癥的觀察與護理，如過敏反應、心血管反應、枸櫞酸鈉反應、出血［3］;④ 術后護理，治療結束后常規(guī)觀察15～20 min，無不適主訴送入病房，觀察患者生命體征及不適主訴;觀察皮膚黏膜有無出血點、內瘺側有無滲血和末梢循環(huán)情況;血漿置換后因患者免疫球蛋白丟失易發(fā)生感染，應減少探視，做好保護性隔離，防止交叉感染，必要時輸注人血白蛋白或免疫球蛋白提高免疫力。

2.4 預防感染

血漿置換能清除患者體內的致病抗體，但同時也會清除人體內的免疫球蛋白，導致患者的免疫力低下［4］，再加上患者經歷了2次腎移植，自身情況較差，原移植腎也可能導致感染，所以在護理過程中，應嚴密監(jiān)測患者體溫、血象及淋巴細胞亞群的變化，CT觀察肺部有無炎癥。注意加強隔離和病房的消毒，告知患者加強自我防護。出現(xiàn)感染時，遵醫(yī)囑用藥。

2.5 預防出血

HUS有頑固性的血小板減少，患者凝血功能障礙，加上血漿置換過程中凝血因子和血小板丟失、抗凝劑的使用，都可能導致出血反應。因此護理過程中應注意觀察患者皮膚、牙齦有無出血，嚴密監(jiān)測血常規(guī)變化，做好相關健康指導。當患者血小板50×109/L時，應盡量臥床休息，避免磕碰;當血小板低于2×109/L時，應絕對臥床休息［5］。遵醫(yī)囑補充新鮮血漿。進行護理操作時，動作要輕柔，行有創(chuàng)穿刺后囑患者延長按壓止血時間在5 min以上。

2.6 用藥護理

注意患者免疫抑制劑種類的更改，嚴格根據(jù)醫(yī)囑用藥，做好藥物宣教，觀察藥物不良反應，定期檢查血藥濃度。靜脈使用抗感染藥物時，應注意血管通路的保護，避免在內瘺側進行穿刺，嚴禁在內瘺側留置靜脈留置針。用藥期間，注意體溫的監(jiān)測，定期查血常規(guī)。告知患者加強自我防護，預防感染。

2.7 預防電解質紊亂

腎移植術后HUS，易導致水鈉潴留，體內肌酐毒素水平升高，加上治療過程中行血漿置換易導致患者電解質紊亂，因此要嚴密觀察患者的病情變化，多與患者溝通，重視主訴，一旦發(fā)現(xiàn)患者神情淡漠、頭暈、四肢無力、手足抽搐等，應通知醫(yī)生，抽血送檢。出現(xiàn)低鉀、低鈉、低鈣時，應及時補充電解質;當出現(xiàn)高鉀急癥時，應立即予靜脈降鉀治療，必要時行血液透析，注意電解質的復查。同時，根據(jù)患者病情定期檢查電解質水平。

2.8 心理護理

HUS是移植術后比較少見的并發(fā)癥，加之患者經歷了2次腎移植，疾病治療過程長，產生的經濟負擔重，因此在治療護理過程中應針對本病的疾病特點、治療方案、治療后的預期效果等對患者做好相關解釋，消除患者心理上的擔憂，使其以比較好的心態(tài)配合治療與護理。在進行特殊治療和檢查前，也需要對患者做好解釋工作，多與患者進行溝通，傾聽其主訴，了解其思想動態(tài);必要時允許家屬陪護，穩(wěn)定其情緒，增強其治療信心。

［1］蔣和玲，周貽振.造血干細胞移植相關性腸道血栓性微血管病的護理［J］.解放軍護理雜志，2013，30(9):45.

［2］陸敏，鄒萬忠，張燕，等.移植相關性血栓性微血病的腎損害［J］.北京大學學報:醫(yī)學版，2008，40(4):392.

［3］沈正枝.40例血漿置換不良反應原因分析及護理體會［J］.九江學院學報:自然科學版，2013(1):98.

［4］單永梅，崔俊，高春娟，等.雙重血漿濾過治療狼瘡性腎炎并發(fā)血栓性微血管病患者的護理［J］.解放軍護理雜志，2012，29(1B):31.

［5］蔣和玲，周貽振.造血干細胞移植相關性腸道血栓性微血管病的護理［J］.解放軍護理雜志，2013，30(9):45.