范羽飛

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院CCU，江蘇南京，210006)

主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是目前針對心血管疾病臨床應用比較廣泛而有效的機械性循環(huán)輔助裝置［1］。隨著技術(shù)的不斷完善與更新，IABP已逐漸成為救治重癥心臟病患者的“必備武器”［2］。但是在臨床應用過程中，相關并發(fā)癥也不容忽視，其中下肢缺血是最常見的并發(fā)癥［3］。國內(nèi)外文獻報道下肢缺血的發(fā)生率為3.5% ～10%［4－7］，輕者影響 IABP 使用，重者可導致肢體感染、功能障礙、骨筋膜切開、截肢甚至死亡?，F(xiàn)就IABP術(shù)后下肢缺血并發(fā)癥的預防和護理做如下綜述。

1 基本原理及臨床應用

IABP是通過股動脈穿刺，將球囊反搏導管放置于左鎖骨下動脈開口遠端和腎動脈開口上方的降主動脈內(nèi)，在心臟舒張期球囊充氣，心臟收縮前球囊放氣，以增加冠脈血流，減少心臟射血阻力，降低心肌耗氧量，達到改善心功能的目的［8］。IABP早期主要應用于重癥心臟外科手術(shù)，20世紀80年代起用于心血管內(nèi)科患者的治療［9］，其在急性心肌梗死并發(fā)心源性休克或機械并發(fā)癥、頑固性心衰、藥物治療難以控制的不穩(wěn)定性心絞痛的治療方面效果顯著［10］，同時也廣泛用于難以控制的嚴重心律失常、血流動力學不穩(wěn)定的高危經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者及冠狀動脈旁路手術(shù)和術(shù)后低心排綜合征患者的治療中。

2 下肢缺血的原因

2.1 主要原因

IABP導管經(jīng)股動脈置入對遠端肢體的血流灌注有一定的影響，造成下肢缺血的原因有［8，11－16］:導管粗細不適宜，導管過粗、股動脈細小;導管刺激導致血管痙攣、管腔閉塞;氣囊導管或鞘管周圍血栓形成、血栓脫落或原有粥樣硬化斑塊阻塞股動脈;下肢活動受限及下肢被動護理欠缺;抗凝不當，低血壓;停搏時間超過30 min，留置時間超過1個月等。

2.2 其他原因

2.2.1 患者自身存在的危險因素:高齡≥75歲、女性、肥胖、吸煙、外周血管疾病、糖尿病等［10，13，15－16］。HasanBE 等［16］對 1211 位 使 用IABP的患者進行回顧性研究，得出合并外周血管疾病的患者發(fā)生下肢缺血的相關危險系數(shù)達到15.32，合并糖尿病的患者發(fā)生下肢缺血的相關危險系數(shù)為1.6，而同時合并有以上2種疾病的患者發(fā)生下肢缺血的相關危險系數(shù)為14.78。

2.2.2 穿刺與鞘管原因:導管穿刺處有鞘管也是增加血管并發(fā)癥的一個相關因素［15］。Hasan BE等［16］研究中還得出使用鞘管置入IABP導管，發(fā)生下肢缺血的相關危險系數(shù)為2.5;使用鞘管同時合并有糖尿病或外周血管疾病的患者發(fā)生下肢缺血的相關危險系數(shù)分別為2.22和18.18;而同時合并以上2種疾病且使用鞘管的患者發(fā)生下肢缺血的相關危險系數(shù)則高達35.12。

3 預防

3.1 有效的抗凝

3.1.1 導管沖洗:IABP中心管腔需使用肝素鹽水沖管，但配置方法并不一致，從1～12.5 U/mL均有報道［3，17－18］。在沖管時需使用動脈壓力裝置需將稀釋的肝素鹽水置于加壓袋內(nèi)，充氣至300 mmHg，以2～3 mL/h的速率持續(xù)滴入，每小時再加強沖管1次，以保持管路的通暢。在臨床工作中如發(fā)現(xiàn)IABP壓力線衰減時，應及時回抽中心管腔，再取抗凝沖洗液沖洗中心腔，如壓力線已低平，無法從中心腔中抽血，考慮球囊管中心腔有血栓形成堵塞，不宜再強行沖洗，避免潛在栓子進入主動脈的風險［19］。

3.1.2 全身抗凝:下肢血栓形成與肝素用量呈負相關，肝素量減少則發(fā)生下肢血栓的風險相應增加［20］。應遵醫(yī)囑使用肝素靜脈持續(xù)輸注，保持全身肝素化，密切監(jiān)測活化全血凝固時間(ACT)，及時調(diào)整肝素用量，維持出凝血之間的平衡值。遵醫(yī)囑每2～4h監(jiān)測ACT1次，正常ACT約為130s，應將其調(diào)整至正常的2.0～2.5倍，使ACT值保持在 200 ～250 s［18］。

3.2 置管方式與導管選擇

預防IABP并發(fā)癥的最佳方法是避免應用于存在下肢缺血高危因素的患者中，對懷疑有并發(fā)癥高危因素的病例，行主動脈一髂動脈的血管檢查或許有幫助［10］。當高?；颊咝鐸ABP輔助治療時，應用無鞘的IABP球囊置入對最大程度降低并發(fā)癥或許有益。有報道發(fā)現(xiàn)導管橫斷面積在應用外鞘介導時增加了31.7%，當同時存在高脂血癥、糖尿病和外鞘介導時，會增加下肢動脈缺血的發(fā)生概率［21］。宋鐵鷹等［22］通過對比無外鞘介導和保留外鞘2種方法對下肢缺血的影響時發(fā)現(xiàn)，保留外鞘患者足背動脈流速(Vmax)和足背動脈阻力指數(shù)(RI)明顯升高，表明這種方法占據(jù)更多的股動脈管徑，會增加下肢缺血發(fā)生的風險。同時，在行IABP穿刺時應盡量選擇在透視或DSA下操作，避免粥樣斑塊或血栓脫落所致的血管并發(fā)癥。在導管選擇上應更合理和慎重，目前臨床上普遍使用的是適合中國人體型7F或8F的鞘管，球囊容積有34 mL和40 mL，球囊充氣后的大小占主動脈直徑的80% ～90%［10］。因此，對于體型比較小的患者，則需要選擇更適合的導管。

3.3 拔管

撤氣囊導管前，氣囊必須繼續(xù)工作，避免l:3 IABP工作超過8 h或停搏超過30 min，以防止氣囊血栓形成［18］。拔除導管時先按壓穿刺點遠端，放血2～3 s，以避免導管口形成的血栓被沖入下肢，導致栓塞［14］。拔管后至患者下床活動期間，護士應繼續(xù)觀察足背動脈和下肢循環(huán)情況，以評估下肢有無缺血發(fā)生。

4 護理

4.1 病情觀察

IABP輔助治療期間應注意傾聽患者主訴，觀察下肢血運情況，包括對比雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺、肢體活動情況、毛細血管充盈度、對比雙下肢周徑、注意有無腫脹，關注雙側(cè)足背、脛后動脈搏動強弱差異等。國外文獻［7］報道下肢缺血經(jīng)常出現(xiàn)在插管后的早期，故在IABP置管后第1個小時應每15 min監(jiān)測1次足背動脈，第2個小時每30 min監(jiān)測1次，以后每2 h監(jiān)測1次，然后至少每8 h監(jiān)測1次。國內(nèi)文獻推薦使用IABP機攜帶的多普勒超聲探測足背動脈，了解下肢供血情況，以及早發(fā)現(xiàn)和處理下肢缺血事件，預防栓塞發(fā)生［14］。如果發(fā)現(xiàn)患者下肢出現(xiàn)6P征即疼痛、蒼白、無脈、麻痹、感覺障礙、皮溫異常，則應考慮下肢缺血并及時通知醫(yī)生進行處理［3］。如發(fā)現(xiàn)患者肢體周徑超過正常3 cm時應行靜脈彩超，了解下肢靜脈血流及有無血栓產(chǎn)生［23］。周云勤等［19］通過設立外周循環(huán)觀察表，了解末梢循環(huán)灌注情況。杜平等［11］通過完善護理記錄來提高護士對使用IABP患者下肢循環(huán)的關注度，記錄內(nèi)容包括患者年齡、性別、體表面積、是否有高脂血癥、吸煙史、糖尿病、高血壓、家族心性臟病史、是否存在周圍血管疾病、IABP導管型號、球囊容量、導管置入技術(shù)、持續(xù)使用時間、雙下肢足背動脈、顏色、溫度等。護士密切進行病情觀察，對早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血并發(fā)癥十分重要。

4.2 體位護理

采取合適的體位是確保IABP反搏效果的關鍵之一。為了保證反搏球囊有效充放氣，在IABP使用期間，要求術(shù)側(cè)肢體制動，保持功能位，不能過度屈膝、屈髖，術(shù)肢可用約束帶固定于床邊，以小枕墊于膝關節(jié)下，防止腹股溝過度屈曲。但長時間的制動會增加血栓事件發(fā)生，所以應加強被動翻身，注意保持術(shù)肢與軀干成直線，側(cè)臥以術(shù)側(cè)為主，在改變體位時防止發(fā)生管道脫落、打折、移位。關于IABP患者術(shù)后床頭角度的問題，國內(nèi)文獻觀點并不統(tǒng)一，蘇慶玲等［8］認為床頭抬高不超過 30°;溫利方等［3，17－18］認為采取平臥位或半臥位勿超過45°?？傊褂肐ABP期間床頭可適當抬高，以不引起球囊導管打折、保證IABP有效工作、提高患者舒適度為前提。

4.3 改善下肢循環(huán)的護理

可每2～4 h進行肢體被動按摩，促進血液循環(huán)，注意保暖，適當提高室內(nèi)溫度。約束帶松緊適宜，每2 h放松1次，保持肢體末梢血運良好，處于功能位［17］。同時應鼓勵患者加強下肢的主動運動，包括未置管肢體的全范圍關節(jié)運動和置管肢體足踝的“環(huán)狀”運動。通過踝關節(jié)由屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的“環(huán)轉(zhuǎn)”運動能增加股靜脈血流峰速度69.3%，增加平均速度69.1%，改善下肢循環(huán)［24］。此外，有文獻報道，使用彈力襪可使血流加快20%，而通過氣壓治療(SCD EXPRESS壓力系統(tǒng))間歇對下肢加壓，可使血流增加200%［23］。這些方法也被用于IABP患者下肢深靜脈血栓的預防。但對下肢動脈栓塞的預防方法，國內(nèi)文獻鮮有報道。

5 小結(jié)

Cohen等［25］報告 IABP并發(fā)癥的發(fā)生率為15%，其中11%為嚴重的并發(fā)癥，如栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂等，其中肢體缺血并發(fā)癥與護理密切相關。因此，應通過積極有效的護理干預，預防和減少IABP置入患者下肢缺血并發(fā)癥的發(fā)生，確保IABP使用的有效性，這是護理工作的重點所在。

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