陳慶麗，秦 超，孟小鑫，陶 俊，殷長軍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京，210029)

良性前列腺增生癥(BPH)是泌尿外科的常見疾病之一，手術(shù)是較理想的治療手段。鈥激光廣泛用于腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)，具有汽化切割、凝固止血等優(yōu)點(diǎn)。1996年Gilling等［1］首次將鈥激光應(yīng)用于治療BPH，經(jīng)臨床觀察，效果滿意。本科室自2013年1月開展鈥激光前列腺剜除術(shù)，并于2013年1—9月對因BPH而導(dǎo)致膀胱出口梗阻(BOO)的共45例患者采用了鈥激光剜除術(shù)，45例患者經(jīng)過圍術(shù)期的精心護(hù)理后，均無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 對象與方法

選擇本中心住院患者45例，年齡57～85歲，平均73歲;病程2～20年，平均病程10年;術(shù)前均經(jīng)肛門指檢、尿流動力學(xué)、B型超聲、前列腺特異抗原(PSA)等檢查明確診斷;合并有尿潴留病史5例，膀胱結(jié)石2例，糖尿病2例。所有患者均行B超測量前列腺體積(V=左右徑×上下徑×前后徑×0.52)。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)為17～33分，平均24.6分;最大尿流率1～12.6 mL/s，平均 8.1 mL/s。本組所有患者均采用鈥激光前列腺剜除術(shù)。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:鈥激光前列腺剜除術(shù)相比前列腺電切手術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、平均住院日減少的優(yōu)點(diǎn)。針對患者術(shù)前的焦慮心理，為其講解手術(shù)的過程，必要時(shí)給患者觀看已有手術(shù)的錄像，或介紹病房內(nèi)做過此類手術(shù)患者的目前恢復(fù)情況，這些措施比簡單的說教更有力。此外，囑咐患者術(shù)前1 d晚上保證7 h左右的充足睡眠，無法入睡者建議管床醫(yī)生予以安眠藥，保證患者以最佳狀態(tài)接受次日手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前常規(guī):協(xié)助患者做好術(shù)前常規(guī)檢查;訓(xùn)練患者在床上使用便器;術(shù)前1 d告知患者術(shù)前禁食6～8 h;術(shù)前1 d晚餐吃7成飽;不主張使用緩瀉劑或灌腸;禁飲4～6 h;保證充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用安眠藥輔助睡眠;術(shù)前1 h使用抗生素;潰瘍貼貼臀部預(yù)防壓瘡的發(fā)生;若DVT評分≥11分，則根據(jù)測量的患者小腿圍選擇合適大小的彈力襪，并在術(shù)前協(xié)助患者穿著。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 協(xié)助術(shù)后過床:移動患者時(shí)動作應(yīng)輕柔，嚴(yán)禁劇烈改變體位。目的:①防止尿管脫落;②防止出血;③防止因血流動力學(xué)改變導(dǎo)致血壓異常;④防止因老年人骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折［2］。

2.2.2 生命體征監(jiān)測:① 術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，根據(jù)患者生命體征基礎(chǔ)值設(shè)置血壓、心率、呼吸報(bào)警線，術(shù)后6 h內(nèi)每15～30 min監(jiān)測血壓，注意生命體征的動態(tài)變化，6 h后改每小時(shí)1次;②注意觀察膀胱沖洗液的顏色，如顏色鮮紅、血壓下降、心率增快，提示出血量多或有活動性出血，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理，必要時(shí)手術(shù)清除血塊或止血治療;③注意觀察患者有無惡心、嘔吐、呼吸困難等情況，注意補(bǔ)液，防止術(shù)后電解質(zhì)紊亂發(fā)生，經(jīng)常詢問患者有無不適，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生及時(shí)處理［3］。

2.2.3 管道護(hù)理，保持沖洗通暢:① 保持三腔尿管在位通暢，預(yù)防堵塞，根據(jù)沖洗液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，一般膀胱沖洗速度為100～140滴/min對患者的生命體征無影響［4］，沖洗容器與膀胱平面距離小于40 cm時(shí)，膀胱內(nèi)壓力較小，不易沖凈膀胱內(nèi)血凝塊及殘存組織碎片［5］，前列腺術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗液的溫度在(35.50±1.50)℃為最佳［6］。如遇堵塞，且擠壓引流管仍不通暢時(shí)，及時(shí)停止沖洗，匯報(bào)醫(yī)生，采取小劑量膀胱沖洗，清除堵塞物后再繼續(xù)沖洗;②密閉式?jīng)_洗，嚴(yán)格無菌操作。做好患者會陰的護(hù)理，用生理鹽水清洗尿道口后噴潔悠神每日2次，及時(shí)傾倒尿袋，每次放尿袋注意無菌操作，消毒尿袋出口處。

2.2.4 并發(fā)癥觀察及預(yù)防:① 膀胱痙攣的預(yù)防和處理。膀胱痙攣臨床表現(xiàn)為有明顯膀胱脹感，急迫的排尿感，陣發(fā)性下腹部、會陰、膀胱尿道痙攣性疼痛，肛門墜脹。同時(shí)可觀察到膀胱沖洗不通暢，沖洗液血色加深，沖洗液反流及導(dǎo)尿管周圍有溢尿［7］，此時(shí)護(hù)士在擠壓引流管后無改善時(shí)，應(yīng)先關(guān)閉沖洗，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥物，如吲哚美辛0.1 g塞肛，并關(guān)注用藥后效果;②下肢靜脈血栓的預(yù)防。術(shù)前根據(jù)DVT評分給患者穿合適尺寸的彈力襪，術(shù)后回室，檢查彈力襪是否平整，保證穿著無皺褶，每隔12 h脫卸1次，每次脫卸30 min;主動鍛煉:術(shù)后全麻清醒后，督促患者主動翻身，定時(shí)定量做踝泵運(yùn)動;踝泵運(yùn)動方法:患者取平臥位或半臥位，踝關(guān)節(jié)主動、用力伸直和屈曲，達(dá)到不能再伸直和再屈曲的程度，4次/d，分早、中、晚、睡前，3～5 min/次，也可隨時(shí)做踝泵運(yùn)動［8］;被動鍛煉:氣壓治療，遵醫(yī)囑行氣壓治療每日2次，每次30 min，促進(jìn)下肢血液循環(huán);保持大便通暢:術(shù)后飲食根據(jù)腸鳴音聽診情況，腸鳴音恢復(fù)后可少量飲水，逐步從流質(zhì)過渡到普食，適當(dāng)進(jìn)食蔬菜和水果;停止膀胱沖洗后，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量2000～2500 mL，切忌大便用力，通過飲食調(diào)整保持大便通暢，也可輔以開塞露或灌腸;停膀胱沖洗后，通過肌力評估，鼓勵(lì)患者早日下床活動，運(yùn)用“下床四部曲”，預(yù)防體位性低血壓，逐步由病室內(nèi)活動過渡到過道活動，促進(jìn)下肢血液循環(huán);③感染的預(yù)防。監(jiān)測患者體溫，根據(jù)醫(yī)囑和藥物說明使用抗生素，保證抗生素間隔頻率和觀察用藥后反應(yīng);采用密閉式膀胱沖洗，觀察沖洗的速度和顏色，保持沖洗通暢;使用抗反流尿袋，每周更換尿袋2次，嚴(yán)格無菌操作;肺部感染的預(yù)防:對術(shù)前肺功能檢查肺活量欠缺的患者，術(shù)前2～3 d起開始使用呼吸訓(xùn)練器鍛煉其肺活量，3次/d，每次訓(xùn)練6組。術(shù)后繼續(xù)訓(xùn)練肺活量，直至患者下床活動。但切忌腹部過度用力，以免引起出血。術(shù)后對患者進(jìn)行拍背排痰，必要時(shí)采用霧化吸入每日2次，遵醫(yī)囑使用化痰藥物;限制陪客，保持床鋪整潔，患者三短六潔，病室空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次30 min;皮膚護(hù)理:術(shù)前使用潰瘍貼減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生;術(shù)后根據(jù)出血情況告知患者翻身的頻率;停膀胱沖洗后鼓勵(lì)患者早日下床活動;注意彈力襪使用注意事項(xiàng)，防皺褶、牽拉;保持衣服平整、清潔、干燥，有汗?jié)駮r(shí)及時(shí)更換;④尿失禁的預(yù)防和處理。術(shù)后有10例患者發(fā)生輕度尿失禁癥狀，護(hù)士指導(dǎo)患者做盆底肌功能訓(xùn)練，取坐位或立位，如體力不支者可取仰臥位，雙膝并攏深吸氣，臀部肌肉用力，有意識地收縮肛門、會陰及尿道肌肉，即提肛運(yùn)動，每次15～30min，3次/d，以鍛煉膀胱括約肌的功能［9］;膀胱功能排尿訓(xùn)練:患者停膀胱沖洗即行夾管，日間每2 h放尿1次，夜間每3 h放尿1次，其余時(shí)間夾閉導(dǎo)尿管，直至尿管拔除?；颊咦栽V有尿意時(shí)予以放尿，放開尿管后囑患者做排尿動作，按壓膀胱，以減少膀胱殘余尿量，夾閉尿管時(shí)提醒患者終止排尿動作［10］。拔尿管后囑患者多飲水、勤排尿，勿憋尿，逐步延長排尿時(shí)間，訓(xùn)練膀胱功能。

2.3 出院指導(dǎo)

囑患者戒煙酒，忌食辛辣刺激的食物，多食蔬菜、水果等忌食油膩辛辣食物。保持大便通暢，大便切忌用力，必要時(shí)使用開塞露輔助。每日飲水2000～2500 mL，注意個(gè)人衛(wèi)生，不憋尿，預(yù)防感冒;注意適度運(yùn)動，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁性生活，不提重物，不騎自行車，不做騎跨動作，不坐軟凳及沙發(fā)。避免久坐，防止盆腔充血引起前列腺窩創(chuàng)面大面積脫痂引起的再出血;定時(shí)定量做提肛運(yùn)動，以鍛煉膀胱括約肌的功能;遵醫(yī)囑復(fù)診，有異常情況如出現(xiàn)尿線變細(xì)、排尿費(fèi)力時(shí)及時(shí)就診。

3 結(jié)果

本組中45例接受鈥激光前列腺剜除術(shù)的患者無1例出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥，均順利出院。

4 討論

BPH是老年男性泌尿生殖系統(tǒng)的常見病。目前手術(shù)治療BPH主要采用腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)，很少行開放手術(shù)，其中TURP因其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)成為泌尿外科手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)［11］。HoLEP在外科治療 BPH方面，比其他方法更為有效(證據(jù)支持級別Ⅰ級)［12］。HoLEP由于其手術(shù)的微創(chuàng)性、有效性和安全性以及術(shù)后長期的良好預(yù)后，正越來越受到泌尿外科醫(yī)師的認(rèn)可與推廣。但三分治療、七分護(hù)理，通過對本組45名患者的系統(tǒng)護(hù)理顯示:做好BPH患者的術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助術(shù)后過床，監(jiān)測術(shù)后生命體征，保證患者膀胱沖洗通暢，根據(jù)DVT評分采取預(yù)防下肢靜脈血栓的護(hù)理措施，做好患者皮膚護(hù)理、術(shù)后康復(fù)鍛煉、健康指導(dǎo)和出院指導(dǎo)等，能夠提高手術(shù)治療效果，幫助患者順利度過圍術(shù)期、減少并發(fā)癥的發(fā)生，這是HoLEP患者順利康復(fù)出院的有效保證。

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