江 瀾，朱 淵，李雯娟，毛瓊怡，虞 琦

(上海交通大學附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科，上海，200030)

隨著人口老齡化和心、腦血管疾病發(fā)病率的不斷上升，中國老年人群冠心病的發(fā)病率急劇上升［1］，多發(fā)性梗死性癡呆(MID)的發(fā)病率也隨之升高［2－3］。MID是腦部血管多發(fā)性梗死所致的以認知功能障礙為核心癥狀的臨床綜合征［4］。2011年本院建立胸痛中心，CCU夜間開放綠色通道收治冠心病出現(xiàn)急性胸痛的患者，但冠心病合并認知障礙增加了護士對患者護理觀察和評估的難度，也增加了住院期間發(fā)生不安全事件的可能性［5］。本研究旨在了解冠心病合并認知障礙患者夜間各種問題的發(fā)生率和存在哪些護理難點，并探討如何合理觀察，制定相應的護理措施，適時介入干預，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便取樣調(diào)查2013年4月—2014年4月本院CCU的冠心合并認知障礙患者。所有患者頭顱CT檢查結(jié)果均有腦部多發(fā)性梗死灶。納入標準:年滿65歲及以上的患者;入院時按中華醫(yī)學會心血管病學分會診斷標準符合冠心病的診斷;入院時蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分達到認知障礙標準(≤26分)［6－7］;患者夜間發(fā)生各項異常行為及癥狀。排除標準:無法進行簡單交流;高熱(體溫大于38.5℃);合并其他臟器功能衰竭;疾病突發(fā)或惡化而搶救的患者。符合條件的患者共64例，其中男42例，女22例，平均年齡(71.5±6.8)歲，合并疾病為高血壓32例、糖尿病24例。

1.2 測量工具

①自編調(diào)查問卷，包括既往一般情況、既往夜間已發(fā)生的各種異常行為及癥狀;②蒙特利爾認知評估量表(MoCA):目前蒙特利爾認知評估量表在國內(nèi)外的臨床研究中被用于篩查、評估有輕度認知功能障礙(MCI)的患者，具有較高的敏感性，能全面實現(xiàn)MCI患者認知損害領(lǐng)域的篩查;③中文版晚期老年癡呆癥疼痛評估量表(PAINAD):該量表由美國老人科醫(yī)護人員設計，揉合了老年癡呆癥不舒適量表(Discomfort Scale)與評估嬰兒疼痛姿勢的行為量表(FLACC pain assessment tool)，整個量表包括5個與疼痛相關(guān)的行為項目，每項評分0～2分，總分最高10分，即表示患者極度痛楚。

1.3 測量方法

采用問卷和描述性研究設計。由當班護士于患者入院2 h內(nèi)完成評估自行設計的基本情況調(diào)查問卷和蒙特利爾認知評估量表。在入選患者夜間發(fā)生各種異常行為及癥狀時，完整記錄患者的各項生命體征、異常行為及癥狀的具體表現(xiàn);同時應用自我描述性的疼痛量表評估疼痛情況，當患者無法獨立完成疼痛評估量表時，則改用中文版晚期老年癡呆癥疼痛評估量表進行評估［8］，將結(jié)果記錄于護理記錄單上。

1.4 夜間護理難點觀察實施方法

針對1/2的中夜班護士工作年限少、職稱僅為護士、工作經(jīng)驗不夠豐富的情況，由CCU主管護師或臨床帶教老師對CCU全體輪值中夜班的護士(共6名)進行統(tǒng)一培訓，內(nèi)容包括:MID相關(guān)知識及相關(guān)護理措施;冠心病的護理措施;認知障礙患者的夜間護理觀察技巧及護理觀察重點;如何使用相同引導語和基本情況調(diào)查問卷、蒙特利爾認知評估量表及中文版晚期老年癡呆癥疼痛評估量表完成各項護理評估。由6名中夜班護士負責所有臨床資料的收集，最后由其中3名CCU工作滿10年、具有本科學歷、擁有CCU適任證的護士對所有臨床資料進行分析，總結(jié)歸納冠心病合并認知障礙患者夜間各種異常行為及癥狀的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行資料分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)果

患者夜間異常行為及癥狀的具體表現(xiàn)為胸痛、睡眠障礙、排泄行為異常、不安全行為及服藥依從性差。胸痛發(fā)生22例，發(fā)生率為34.38%;服藥依從性差發(fā)生7例，發(fā)生率為10.94%;排泄行為異常發(fā)生4例，發(fā)生率為6.25%;不安全行為發(fā)生9例，發(fā)生率為14.06%;睡眠障礙發(fā)生37例，發(fā)生率為57.81%。其中，睡眠障礙主要表現(xiàn)為日落激越(2例，發(fā)生率3.23%)、睡眠－覺睡節(jié)律紊亂(17例，發(fā)生率 26.56%)、打鼾、夢魘、尖叫(12例，發(fā)生率18.75%)、夜間躁動或游蕩(6例，發(fā)生率9.38%)。不安全行為主要表現(xiàn)為走失(1例，發(fā)生率1.56%)、誤吸(4例，發(fā)生率6.25%)、跌倒、墜床(2 例，發(fā)生率 3.23%)、自傷(2 例，發(fā)生率3.23%)。

3 護理對策分析

3.1 胸痛的觀察技巧

心絞痛是冠心病主要的臨床表現(xiàn)之一，及時發(fā)現(xiàn)和對癥處理能有效避免急性心肌梗死的發(fā)生。目前常用的疼痛評估量表多為自我描述性的疼痛量表，并不適用于存在認知障礙的患者［9］。當患者不能清楚表達痛楚的時候，護士僅通過觀察患者的面部表情了解其疼痛程度，很難去掌握患者的狀況及需要。針對認知障礙嚴重的患者，應用晚期老年癡呆癥疼痛評估量表有助于護士準確評估患者的疼痛程度，從而進行有針對性的護理。當護士在夜間發(fā)現(xiàn)患者心電、血壓監(jiān)護所示的參數(shù)異常，且患者發(fā)生各種異常行為及癥狀時，可應用此量表評估患者是否發(fā)生心絞痛以及胸痛的程度，使患者得到及時有效的治療。

3.2 睡眠障礙的護理

冠心病合并認知障礙相關(guān)的睡眠障礙發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為日落激越、睡眠－覺睡節(jié)律紊亂、打鼾、夢魘、尖叫、夜間躁動或游蕩。睡眠－覺醒節(jié)律紊亂表現(xiàn)為日間睡眠過多和夜間睡眠紊亂，與生物節(jié)律有關(guān)［10－12］。應指導家屬制定合適患者的作息時刻表，改善其睡眠習慣及環(huán)境，生活應當有規(guī)律，限制白天小睡，以便維持睡眠環(huán)境的穩(wěn)定，這對于糾正患者晝夜節(jié)律障礙有益。午后避免飲用咖啡、茶、可樂等興奮性飲料［10－12］。

3.3 排泄管理

對嚴重的認知障礙患者而言，排泄行為的自立維持越來越困難?；颊咴谑褂昧四虿己螅瑫械叫邜u、不快，甚至煩惱，表現(xiàn)為徘徊或興奮等異常行為［13］。護士可指導家屬制作誘導患者定時去衛(wèi)生間的時間表，從而掌握患者排泄規(guī)律;此外，合理安排飲食，減少夜間排泄次數(shù)，必要時遵醫(yī)囑使用通便藥物，解除便秘。指導家屬通過建立患者規(guī)律化的生活程序，使患者知道要做什么事情，有一定的思想準備，能主動配合護理工作?；颊吲判购蠼?jīng)常表現(xiàn)出愉快興奮的表情，身上沒有異味，生活舒適度有較大提高。

3.4 護理安全風險管理

嚴重的認知障礙患者極易發(fā)生走失、誤吸、跌倒、墜床、自傷等不安全事件，護士夜間應加強護理，把發(fā)生護理不安全事件后的消極處理變?yōu)樽o理不安全事件發(fā)生前的積極預防，有效防范護理風險［14］。①防止走失:住院期間限制患者單獨外出活動，患者如要外出，隨身攜帶寫有疾病及詳細聯(lián)系方式的卡片，對認知障礙患者入院時每人發(fā)1張陪護證，告訴家屬專人陪護的重要性;②防止誤吸:提醒患者細嚼慢咽，宜進糊狀食物，避免進食湯類流質(zhì)或干硬食物，避免同一時間吞食固體及液體食物，防止誤吸或窒息。協(xié)助患者進食，必要時給予喂食;③ 防止跌倒、墜床:由于認知障礙患者跌倒發(fā)生可能性大，入院時進行跌倒、墜床風險評估。從病區(qū)環(huán)境、地面、照明、活動行走、呼叫設施、輪椅使用、夜間如廁、警示標志、家屬陪護、病房扶欄等方面建立預防跌倒的護理措施。正在使用抗凝血藥物的患者跌倒后發(fā)生出血和顱內(nèi)出血的可能性較大，應注意觀察此類患者跌倒后頭部有無受傷，注意有無意識的改變，如頭痛、遺忘或嘔吐;④ 防止自傷:加強危險物品的管理，檢查患者身邊有無繩帶、銳器等危險物品，重視周圍患者的檢查，禁止帶危險物品入到病房，避免患者狂躁時自傷、傷人。定期修剪指甲，保持指甲齊整，以免刺傷皮膚。不可將開水、暖水袋以及較燙的湯、粥等給予患者，防止燙傷。

3.5 用藥護理

口服藥按頓送服，發(fā)藥到口，看著患者服下，監(jiān)督患者把藥服下，并要讓患者張開嘴，檢查是否已將藥物咽下。靜脈用藥通過靜脈留置針穿刺成功后建立靜脈通路，選擇肘部大血管留置，用貼膜和膠布固定后，再用裁剪好的彈力網(wǎng)狀頭套采用穿襪子一樣的方式包裹，并將固定帶系在肘部起固定作用。每次輸液結(jié)束后予以拔除，避免患者自行拔除引起局部出血或血腫。

3.6 心理護理

由于患者易產(chǎn)生急躁、焦慮、沮喪和易生氣等心理反應，并且易受憂郁、悲傷、憤怒等不良情緒的影響［15］，在與患者交流時要尊重患者，與患者說話時語速要慢、語調(diào)要低，用詞簡單、直接，在交流中可配合手勢，以利于患者的理解。態(tài)度要溫和，注意耐心傾聽，對患者在各方面的努力和進步予以肯定和贊賞。切忌用刺激性的語言特別是與同事當著患者的面談論嘲笑患者。鼓勵患者做力所能及的事，做其喜歡做的事，鼓勵同室的患者之間相互交流、互動，鼓勵家屬多陪伴或看望患者。

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