王慶文

腎移植后貧血(PTA)是腎移植術后常見并發(fā)癥，也是腎移植后心血管并發(fā)癥(心肌梗死、心力衰竭和中風)的主要危險因素之一，而心血管事件是導致腎移植受者死亡的主要原因。PTA通常指移植后所有貧血現(xiàn)象，一般定義為血紅蛋白男性<130 g/L，女性<120 g/L。導致PTA的因素較多，對腎移植受者的生存質(zhì)量和移植腎功能有重要影響。

導致PTA的病因

早期病因在腎移植后1周和12月PTA發(fā)生率為94.5%和53.1%。最常見的早期病因包括圍手術期失血、血液稀釋、移植腎功能延遲恢復(DGF)、急性排斥反應、使用大劑量免疫抑制劑[嗎替麥考酚酯(MMF)、環(huán)孢霉素、他克莫司、雷帕霉素]、細菌和病毒感染(包括細小病毒B19、巨細胞病毒、EB病毒)及移植前血紅蛋白水平低下(90.7%的受者移植前有貧血)。另外，缺血再灌注導致炎癥性細胞因子的大量釋放，也可抑制促紅細胞生成素(EPO)的活性，從而加重貧血。

后期病因在移植后3、5、10年貧血的發(fā)生率分別為41.5%、35.3%和93.2%。后期PTA由多種因素所致，移植腎功能減退是最主要的因素，免疫抑制劑硫唑嘌呤和MMF有直接的抗增殖作用，影響骨髓細胞，導致白細胞、血小板及紅細胞下降。血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑常用于移植后高血壓及血紅蛋白增高癥，但此類藥物也可引起和加重貧血。此外，人類白細胞抗原(HLA)錯配、白蛋白水平低下等也與貧血相關。

明確PTA的原因

腎移植后受者所伴隨的貧血一般在10～16周得以糾正，但相當一部分受者仍然維持貧血或移植后發(fā)生貧血。既往臨床醫(yī)師對此類問題較少關注，往往側重于免疫抑制劑的應用和感染性并發(fā)癥的治療。

由于PTA為多因素所致，需進一步明確病因。移植后腎功能減退是導致PTA最重要的因素，隨移植后時間的推移，貧血發(fā)生率增加，而且與血清肌酐水平呈正相關。許多免疫抑制劑都有潛在的骨髓抑制作用，可導致單純紅細胞再生障礙性貧血。鈣調(diào)蛋白抑制劑偶可導致溶血尿毒癥綜合征或微血栓性溶血性貧血。EPO缺乏或抵抗在慢性腎臟病和移植后DGF、急性排斥反應等狀態(tài)下均很常見。部分患者鐵缺乏及營養(yǎng)狀態(tài)也與貧血的發(fā)生密切相關。

因此，對PTA患者必須仔細了解病情，縝密分析病因，要進行相關藥物的濃度測定，骨髓、網(wǎng)織紅細胞和外周血涂片分析，影像學檢查，移植腎活檢，EPO水平測定，血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度、Coomb試驗等檢查，甚至要進行內(nèi)鏡檢查以排除腸道內(nèi)外的惡性腫瘤。明確病因，才能合理、有效地治療。

PTA的合理治療

使用EPO慢性腎臟病常因EPO缺乏或抵抗引起貧血，術前合理應用EPO使血紅蛋白維持在較高水平，有助于減少術后輸血及移植腎功能恢復，減少排斥反應的發(fā)生。移植后腎功能迅速恢復的受者，EPO在1～3d內(nèi)上升，數(shù)周內(nèi)維持較高水平。當患者合并DGF、急性排斥反應、感染性等并發(fā)癥時，可導致EPO絕對或相對缺乏，此時需監(jiān)測體內(nèi)EPO水平，使用EPO或加大用量才能糾正貧血。

目前沒有證據(jù)表明EPO治療會加快移植腎功能的減退，但隨著貧血的糾正，可導致患者血壓增高，甚至需要增加降壓藥物的治療。此外EPO治療可促進腎小管功能的恢復，改善組織缺血、缺氧狀態(tài)，有助于移植腎功能的恢復，減少心血管事件的發(fā)生。

補充鐵劑鐵缺乏在PTA中起重要作用。慢性腎臟病患者鐵蛋白水平<200 ng/ml比例高于血液透析和腹膜透析患者。在移植前使用EPO時，常需同時補充鐵劑以糾正貧血。在移植時鐵蛋白水平<200 ng/ml的患者約占51%，血清鐵飽和度<20%的患者約占44%，因此圍手術期靜脈補鐵也是必需的。在后期PTA可參照慢性腎臟病貧血的治療合理應用鐵劑。

其他治療明確PTA的病因是有效治療的根本。積極地抗排斥治療、去除相關的感染因素、調(diào)整免疫抑制劑方案、合理應用降壓藥及有效的營養(yǎng)、支持治療都有助于糾正PTA。

長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，腎移植后發(fā)生貧血，即使當時腎功能正常，也對移植腎和受者的遠期存活有負面影響。因此加強對PTA的管理，積極糾正貧血可改善受者的心血管功能、預防進行性充血性心力衰竭，保護移植腎功能，有助于改善受者的生存質(zhì)量和遠期預后。