朱有華

目前腎移植技術日臻成熟，越來越多的終末期腎病的患者選擇行腎移植術。腎移植術后隨移植腎功能的逐漸恢復，絕大部分患者在腎移植早期(10～16周)貧血即得到糾正，然而仍有少部分患者持續(xù)貧血或后期發(fā)生繼發(fā)性貧血。移植后貧血(PTA)是腎移植術后常見并發(fā)癥之一，也是腎移植后心血管并發(fā)癥的重要危險因素之一，因此，臨床腎移植醫(yī)師應高度重視。PTA通常是指移植后發(fā)生的所有貧血現象，一般男性血紅蛋白(Hb)<120 g/L、女性<110 g/L則視為貧血。其與移植后腎功能狀況密切相關，隨著術后時間的推移，移植腎功能減退，其發(fā)生率逐漸增高，據文獻報道顯示，受者術后1年PTA的發(fā)生率約25%。

病因及發(fā)病機制

腎移植早期貧血的改善與腎功能有著密切關系。移植腎功能恢復越快，則血清促紅細胞生成素(EPO)高峰出現越早，反之，受者出現移植腎功能延遲恢復(DGF)或(和)急性排斥反應時，血清Hb高峰及貧血糾正延遲。移植早期的貧血病因相對明顯，其治療也較容易。然而，移植后期的貧血病因相對復雜，且糾正也較困難。歸納腎移植后期的貧血病因見表1。

表1　腎移植后期貧血的原因

免疫抑制劑目前常用的免疫抑制劑都有潛在的骨髓抑制作用，硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯(MMF)、西羅莫司和環(huán)磷酰胺等，均與移植后貧血有關。若西羅莫司與MMF聯合使用時，骨髓抑制作用更嚴重。但也有人認為往往是在出現排斥反應的受者才使用該聯合治療方案，這些受者移植腎功能較差，貧血也就可能更為嚴重。

移植腎功能減退移植腎功能減退是導致PTA最重要的病因，隨著移植后時間的推移，移植腎功能減退的受者中其發(fā)生率明顯增加，而且與血清肌酐(SCr)水平呈正相關，SCr>176.8 μmol/L的移植受者貧血發(fā)生率是SCr<176.8 μmol/L者的3倍。但腎功能減退并不是引起PTA的唯一因素。還有研究發(fā)現移植腎失功受者比未移植的尿毒癥患者貧血風險更高，Hb水平更低，EPO與Hb比值更高，認為移植腎失功受者存在EPO抵抗。如果腎移植受者重返透析后，移植腎未切除，其炎癥反應與EPO抵抗有關。

排斥反應在移植后早期排斥反應可造成受者EPO水平分泌高峰迅速下降。但如果急性排斥反應得以控制，EPO分泌水平是可恢復的，慢性排斥反應相關的炎癥反應加重PTA，其原因為多種因素影響Hb轉錄與合成，并且鐵和葉酸的結合與轉運也下降。

營養(yǎng)素缺乏有研究發(fā)現血清轉鐵蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標均與患者Hb呈正相關。移植術后短期內Hb的恢復常伴隨血清鐵蛋白的降低，提示鐵儲備相對不足。尤其是女性患者的低色素紅細胞比例增高也提示鐵缺乏。鐵缺乏時往往轉鐵蛋白增高，理論上，轉鐵蛋白飽和度是鐵缺乏的靈敏指標。因此，補鐵治療，特別是對女性患者可降低貧血的發(fā)生率。

病毒感染移植后免疫抑制狀態(tài)易感染微小病毒B19，可導致再生障礙性貧血。尤其是導致移植后早期純紅性貧血，紅細胞比容進行性下降，網織紅細胞不增多，對EPO治療無反應。

慢性出血慢性消化道潰瘍、化學性膀胱炎、寄生蟲感染、女性婦科失血等，也是影響移植后貧血的因素。

診治策略

貧血的診斷WHO的貧血標準為Hb男性≤130 g/L，女性≤120 g/L(不論年齡和月經狀況，低于此值即診斷為貧血)。而K/DOQI和英國腎臟病學會的定義，男性和絕經期婦女Hb≤120 g/L，未絕經女性≤110 g/L為貧血。進一步明確病因診斷需要骨髓學檢查、網織紅細胞和外周血涂片分析、移植腎功能檢測、移植腎彩超、移植腎活檢、EPO水平測定、血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度、Coombs試驗等。根據患者的病情需要進行內鏡及CT檢查等排除胃腸道出血。

貧血治療在臨床治療過程中我們的體會是根據病因針對性治療方可糾正貧血。同時強調對于腎移植受者貧血的糾正盡量避免輸血，容易致敏，誘發(fā)供者特異性抗體(DSA)形成，不利于移植腎長期存活和再次移植。

(1) EPO治療：腎移植后期貧血多與移植腎功能密切相關，即EPO分泌不足，因此首選EPO治療。但目前采用EPO治療約占20%，在應用EPO的同時應注意補充鐵劑。(2) 抗感染治療：由于慢性感染所致的貧血，經抗感染治療后貧血往往得到改善。如微小病毒B19感染的患者，可采用更昔洛韋抗病毒治療，調整免疫抑制方案，將他克莫司改為環(huán)孢素A，配合靜脈注射丙種球蛋白或少量多次輸注血漿，可獲得良好療效。(3)補充營養(yǎng)治療：考慮營養(yǎng)因素所致貧血，應以糾正營養(yǎng)不良和補充鐵劑為主。但若采用靜脈補鐵，可增加肝臟損害和感染的風險，因此，需注意應用劑量和間隔時間。

其他治療對于慢性出血應考慮普外和女性婦科疾病，應邀請兄弟科室協助診治，方可取得治療效果。