申存珍, 白玉琴, 張 素

(江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225300)

腦出血系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血[1], 是病死率及致殘率極高的腦卒中亞型[2]。對(duì)腦出血患者除積極有效的治療外，嚴(yán)密的病情觀察、細(xì)致的護(hù)理也顯得至關(guān)重要，傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理已不能滿足醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。目前國(guó)內(nèi)外研究[3]表明，為患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等綜合措施，能顯著改善預(yù)后，對(duì)患者的康復(fù)有明顯的協(xié)同作用，可使患者更好地回歸家庭和社會(huì)。2011年12月—2014年5月本院神經(jīng)內(nèi)科收治高血壓腦出血患者138例，現(xiàn)將相關(guān)的綜合護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

本研究共選取腦出血患者138例，診斷均符合第4屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)為腦出血。其中男82例，女56例，年齡68～89歲，平均78.6歲，發(fā)病誘因：動(dòng)態(tài)發(fā)病121例，靜態(tài)發(fā)病17例；入院時(shí)伴意識(shí)障礙41例，意識(shí)清晰97例；伴失語(yǔ)7例，口齒不清61例，語(yǔ)言無(wú)障礙70例；臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐59例；患者均伴發(fā)不同程度的肢體功能障礙。經(jīng)積極治療和精心的綜合護(hù)理措施，包括嚴(yán)密觀察病情變化、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)鍛煉、健康教育等，123例患者病情好轉(zhuǎn)出院，12例病情無(wú)好轉(zhuǎn)家屬要求放棄治療、自動(dòng)出院, 3例病情惡化死亡，住院期間無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密的病情觀察

2.1.1 神志：神志是判斷腦出血病情變化的重要指征，隨著病情進(jìn)展，患者逐漸出現(xiàn)由輕到重的意識(shí)障礙。如患者意識(shí)清醒，則提示病情輕，如入院時(shí)即呈昏迷狀態(tài)或意識(shí)障礙逐漸加重，則提示病情危重，預(yù)后不良。應(yīng)定時(shí)呼喚患者，觀察其意識(shí)障礙程度的改變情況，是由深轉(zhuǎn)淺還是由淺入深，并注意昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短及其間隔，有無(wú)清醒期。本研究有2例患者在發(fā)病后2～3 d病情進(jìn)展，神志由清醒至模糊，最后深昏迷直至死亡。

2.1.2 瞳孔：瞳孔的變化是判斷病情、有無(wú)并發(fā)腦疝的依據(jù)，主要觀察瞳孔大小、形態(tài)及對(duì)光反射的改變來(lái)判斷出血量和出血部位，判斷有無(wú)發(fā)生腦疝及形成部位。應(yīng)15～30 min觀察1次，并做好記錄。如一側(cè)瞳孔散大提示同側(cè)腦疝，雙側(cè)瞳孔縮小、發(fā)熱提示橋腦出血、深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大、光反射遲鈍或消失提示患者處于臨終狀態(tài)。

2.1.3 體溫、脈搏、呼吸、血壓：腦出血患者一般體溫正?；蚵杂猩?小于38 ℃)，如體溫高于38.5 ℃, 提示合并感染或中樞神經(jīng)性高熱。脈搏、呼吸、血壓的改變與顱內(nèi)壓有關(guān)，顱內(nèi)壓增高時(shí)，表現(xiàn)為脈搏慢而有力，呼吸深大，鼾聲呼吸，血壓急劇升高，應(yīng)15～30 min觀察1次生命體征，做好記錄，一旦出現(xiàn)高熱，血壓的急劇升高，脈搏、呼吸的速度、節(jié)律、深淺程度的改變，要立即匯報(bào)醫(yī)生，給予脫水、降壓，防止腦疝發(fā)生。

2.1.4 臨床癥狀：急性期觀察有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，發(fā)生腦疝或顱內(nèi)壓升高時(shí)，多伴有劇烈頭痛、惡心、噴射狀嘔吐，血壓短時(shí)間內(nèi)升高。如嘔吐物為血性液體，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。長(zhǎng)期臥床患者需注意觀察有無(wú)并發(fā)肺炎、下肢靜脈血栓的發(fā)生。對(duì)于保留尿管患者，觀察尿液的色、質(zhì)、量和性狀的變化，每周檢查尿常規(guī)，以防泌尿系感染。

2.1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：腦出血急性期患者血糖升高的概率達(dá)40%, 血糖上升會(huì)使病情加重且嚴(yán)重?fù)p害患者的神經(jīng)系統(tǒng)，使患者面臨死亡的威脅[4]。腦出血患者早期血液中C反應(yīng)蛋白含量增高與預(yù)后不良關(guān)系密切，含量越高，預(yù)后越差[5]。因此，護(hù)士應(yīng)定期監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施。

2.1.6 用藥后反應(yīng)：腦出血患者多伴有高血壓，要了解患者基礎(chǔ)血壓，一般血壓<180/105 mmHg時(shí)，可先觀察暫不用降壓藥，當(dāng)血壓>180/110 mmHg時(shí)，遵醫(yī)囑宜選用緩和降壓藥，>220/120 mmHg時(shí)宜選用烏拉地爾、尼莫地平降壓。使用降壓藥時(shí)密切觀察血壓的變化，一般初始血壓不宜降至過(guò)低，采用靜脈注射泵或輸液泵，以控制降壓藥的速度，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀，根據(jù)監(jiān)護(hù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整降壓藥用量。應(yīng)用脫水藥甘露醇時(shí)，要了解患者有無(wú)心臟疾患，避免加重心臟負(fù)擔(dān)致心力衰竭，檢查腎功能有無(wú)異常，如腎功能異?？筛挠酶视凸腔驕p少甘露醇與呋塞米靜脈注射交替使用。使用激素易致應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)觀察有無(wú)嘔血或便血，及時(shí)、細(xì)致觀察患者對(duì)藥物的反應(yīng)及病情變化，這對(duì)防止并發(fā)癥是非常重要的。

2.2 對(duì)癥處理

頭痛、頭昏者給予臥床休息，保持環(huán)境安靜，情緒穩(wěn)定。腦出血伴有缺氧、呼吸不規(guī)則時(shí)，給予吸氧，神志不清、呼吸道分泌物多時(shí)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)機(jī)械吸痰。嘔吐時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，防止反流誤吸。高熱者遵醫(yī)囑用藥或物理降溫，如為中樞性高熱則對(duì)藥物降溫效果不敏感，宜選用物理降溫。對(duì)昏迷患者可使用亞低溫治療，體溫保持在30～34 ℃為宜[3]。腦出血早期急劇升高的血壓是臨床干預(yù)的重點(diǎn), 6 h內(nèi)血壓控制在180/105 mmHg左右可減少血腫擴(kuò)大[6]。

2.3 休息與安全

急性期絕對(duì)臥床休息4～6周，抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫，譫妄、躁動(dòng)的患者加床欄，專人陪護(hù)，防止墜床，適當(dāng)約束，防止扯脫輸液管、尿管等。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

協(xié)助翻身、拍背，保持床褥平整、清潔，防止壓瘡和墜積性肺炎。禁食、鼻飼患者給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。保留導(dǎo)尿患者，保持會(huì)陰部清潔，每日更換尿袋和會(huì)陰護(hù)理，指導(dǎo)多飲水，翻身時(shí)夾管防止尿液逆流。

2.5 飲食護(hù)理

神志清楚、無(wú)吞咽障礙的患者給予清淡、易消化、富含維生素飲食，少食肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等高脂肪、高膽固醇食物。增加膳食纖維的攝入，預(yù)防便秘，如大便難解，切勿用力排便，可給予溫水泡腳、腹部按摩，必要時(shí)予開塞露通便。進(jìn)食嗆咳者取坐位、半臥位進(jìn)食，以糊狀食物用湯勺將食物送至舌根部，以利于患者吞咽，待口腔內(nèi)無(wú)殘留食物后再送入食物。對(duì)完全不能經(jīng)口進(jìn)食者給予鼻飼，保持注射器衛(wèi)生，食物溫度以39～41 ℃為宜，每次量200 mL，間隔2 h。鼻飼時(shí)給患者采取半臥位可以預(yù)防誤吸和反流[7]。

2.6 心理護(hù)理

腦卒中后憂郁發(fā)病率約占腦卒中患者的21%～50%[8]。腦出血常合并偏癱、失語(yǔ)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，護(hù)士應(yīng)用支持、安慰、樂(lè)觀的語(yǔ)言鼓勵(lì)患者，告知患者神經(jīng)功能受損可有相當(dāng)程度的恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體和語(yǔ)言功能的訓(xùn)練，消除患者悲觀、失望和自卑感，保持情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7 康復(fù)鍛煉

2.7.1 肢體功能障礙：盡早進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，一般在發(fā)病后4 d適時(shí)進(jìn)行，可減少腦出血的致殘率。腦出血后合并偏癱患者臥床期間保持偏癱肢體功能位，協(xié)助患者做床上醫(yī)療體操，如健手梳發(fā)、捏擠患手、健手擊拍、交叉上舉、環(huán)繞洗臉等。恢復(fù)期本科采用腦循環(huán)治療儀，改善腦組織血液循環(huán)，其中頻電流刺激還可幫助肢體功能康復(fù)。指導(dǎo)患者正確的行走姿勢(shì)，行走過(guò)程中護(hù)士或家屬陪同，防止意外發(fā)生。

2.7.2 語(yǔ)言功能障礙：對(duì)失語(yǔ)患者，初期運(yùn)用肢體語(yǔ)言和寫字板進(jìn)行溝通交流，滿足患者需要；恢復(fù)期可通過(guò)識(shí)字卡片、廣播等，由簡(jiǎn)到繁訓(xùn)練語(yǔ)言功能。告知患者6個(gè)月內(nèi)是最佳康復(fù)時(shí)間，請(qǐng)家屬協(xié)助，循序漸進(jìn)，持之以恒。

2.7.3 吞咽功能障礙：此類患者因不能進(jìn)食容易產(chǎn)生悲觀、焦慮、絕望的心理，因此必須盡早改善吞咽功能，以確保營(yíng)養(yǎng)的供給，減少并發(fā)癥[9]。可通過(guò)咽部冰刺激、唇舌操等功能訓(xùn)練恢復(fù)吞咽功能。

2.8 健康教育

指導(dǎo)患者注意保暖，季節(jié)交換時(shí)是心腦血管病的高發(fā)時(shí)段，應(yīng)防止血壓升高引發(fā)腦出血[10]。注意有無(wú)腦出血的前驅(qū)癥狀，發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、頭昏、肢體麻木或失語(yǔ)，要及時(shí)就醫(yī)。平時(shí)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，生活方式的調(diào)整不僅是高血壓最可靠、最安全的治療方案，而且對(duì)提高機(jī)體整體素質(zhì)也有積極作用[11]。終止高血壓膳食療法(DASH)作為非藥物治療措施經(jīng)研究證實(shí)不僅能顯著降低高血壓患者的血壓，而且還能降低未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)人群的血壓水平，對(duì)控制由高血壓引起的腦出血有重大意義[12]。高血壓患者應(yīng)勞逸結(jié)合，避免情緒激動(dòng)和高危動(dòng)作，按時(shí)按量服藥，不可隨意停藥和減量，將血壓控制在理想水平，定期復(fù)診。出院后定期電話回訪，了解患者用藥、康復(fù)情況，增強(qiáng)其規(guī)范治療的依從性。

3 討 論

高血壓腦出血是臨床上常見的一種腦血管疾病，具有起病急驟、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)[13]。大部分患者還同時(shí)伴有多種疾病，病情危重復(fù)雜，臥床時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生各種并發(fā)癥和后遺癥，護(hù)理工作量大，而護(hù)理質(zhì)量直接影響患者的預(yù)后。通過(guò)實(shí)施綜合性護(hù)理措施，嚴(yán)密的病情觀察，及時(shí)有效的對(duì)癥處理，保證患者的休息與安全，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)鍛煉、健康教育，可提高療效，降低死亡率、致殘率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，減輕患者及家庭負(fù)擔(dān)，早日回歸家庭社會(huì)。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于護(hù)理人員編制不足，忙于應(yīng)付性的治療護(hù)理，個(gè)別護(hù)士對(duì)患者的早期康復(fù)訓(xùn)練重視程度不夠，缺乏主觀能動(dòng)性。因此，患者的早期康復(fù)訓(xùn)練尚需在今后的工作中加以重視[14]。

[1] 尤黎明, 吳瑛. 內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009: 619.

[2] 胡珍瓊, 張榮, 張?zhí)K明.腦出血急性期治療研究進(jìn)展[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建, 2011, 3:216.

[3] 梁倩. 腦出血病人的觀察及護(hù)理[J]. 哈爾濱醫(yī)藥, 2010, 30(6): 72.

[4] 崔玉萍. 42例腦出血急性期患者的護(hù)理干預(yù)[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013, 16(7): 96.

[5] 安尤載. 腦出血后C反應(yīng)蛋白升高對(duì)預(yù)后的影響研究[J]. 臨床合理用藥, 2013, 6(2C): 15.

[6] 智睿, 陳東, 丁朝兵. 高血壓腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)血壓控制[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 7: 1115.

[7] Tolenino-Delosreyes A F, Ruppert S D, Shiao S Y. Evidence-based practice:Use of the ventilator bundle to prevent ventilator-associated pneumonia[J]. Am J Crit Care, 2007, 16: 20.

[8] 欒軍祥, 張向榮, 張志珺. 卒中后抑郁的發(fā)生率及其相關(guān)因素的前瞻性研究[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2010, 5(5): 16.

[9] 趙麗華, 邱祖燕, 崔益鳳, 等.腦卒中后吞咽障礙聯(lián)合治療的效果觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(6): 37.

[10] 高敏. 老年高血壓患者腦出血的臨床護(hù)理研究[J]. 健康必讀, 2010, 11: 69.

[11] 肖桂香. 高血壓患者的健康教育[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2010, 5(5): 401.

[12] 賈立新. 高血壓腦出血208例高血壓認(rèn)知情況調(diào)查分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2009, 15(1): 116.

[13] 翁曉青. 腦出血患者的觀察及護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2010, 26(12): 27.

[14] 楊曉蘭. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院患者滿意度的影響[J]. 職業(yè)衛(wèi)生與損傷, 2011, 26(2): 102.