商悅軍, 李 杰, 張 娜, 呂東陽

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院, 1. 腎臟病科; 2. 放射治療科, 遼寧 沈陽, 110016)

腎性高血壓是由腎實(shí)質(zhì)性疾病和腎動脈病變引起的血壓升高，是繼發(fā)性高血壓的一種[1]，約占各種原因所致高血壓5%～10%[2]。腎性高血壓是腎臟疾病的一種常見癥狀，其血壓升高程度與持續(xù)時(shí)間可直接影響腎功能進(jìn)展，是導(dǎo)致腎功能惡化，也是腎臟疾病并發(fā)心血管事件的主要原因之一。腎性高血壓比較頑固，不易被有效控制，且在首劑應(yīng)用降壓藥物的臨床護(hù)理過程中有其特殊性[3]。臨床應(yīng)用的降壓藥種類繁多，有些患者在初次使用降壓藥時(shí)，由于不能耐受該藥物的作用，往往會出現(xiàn)諸多不適感，成為“首劑效應(yīng)”，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。本科對65例腎性高血壓患者給予首劑降壓藥治療并采取預(yù)防性護(hù)理措施，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2012年12月-2014年5月本科收治的65例首劑應(yīng)用降壓藥的腎性高血壓患者，其中男44例，女21例；年齡23～78歲，中位年齡45.5歲；原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎22例，腎病綜合征8例，急性腎損傷13例，糖尿病腎病16例，其他疾病6例；血壓最高達(dá)190/120 mmHg。根據(jù)患者的病情，選擇合適的降壓藥進(jìn)行治療。65例患者中出現(xiàn)首劑效應(yīng)共16例，占24.62%。

2 護(hù) 理

2.1 常規(guī)護(hù)理

2.1.1 控制水鈉攝入量：腎性高血壓可分為容量依賴性高血壓和腎素依賴性高血壓2種，與血容量增加密切相關(guān)，因此控制水鈉攝入至關(guān)重要。體內(nèi)水鈉潴留可使血壓增高，并影響降壓效果。腎性高血壓患者需準(zhǔn)確記錄24 h出入量，嚴(yán)重水腫者每日測體 質(zhì)量，觀察水腫變化?？蓞⒖家韵轮笜?biāo): ① 皮膚 黏膜有無水腫; ② 每日體 質(zhì)量有無增加; ③ 血清鈉濃度是否正常; ④ 中心靜脈壓是否正常; ⑤ 胸部X線是否有肺充血征象等，密切觀察水鈉攝入是否合適[4-5]。

2.1.2 心理護(hù)理：腎性高血壓患者需長期應(yīng)用降壓藥治療，如果血壓控制不良，會加重腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒。護(hù)士應(yīng)給予高度同情并了解患者心理變化，指導(dǎo)患者正確面對疾病，使其積極配合治療。血壓稍有升高，患者會變得恐懼、焦慮，有時(shí)對護(hù)士測的血壓值表示懷疑，易引起血壓波動，甚至誘發(fā)心腦血管意外事件。護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者心理特點(diǎn)，以親切、和藹的語言關(guān)心每一位患者。對于不同的患者給予針對性、細(xì)致的心理疏導(dǎo)。講解腎性高血壓的發(fā)病機(jī)理，降壓治療是緩慢過程。感同身受體諒患者難處，幫助其找出血壓升高的原因，消除患者顧慮，使患者以最佳的心理狀態(tài)積極地配合治療。

2.2 用藥指導(dǎo)

2.2.1 應(yīng)用口服降壓藥物：指導(dǎo)腎性高血壓患者首次應(yīng)用降壓藥治療要準(zhǔn)確及時(shí)遵從醫(yī)囑，宜從小劑量開始服用，用藥期間應(yīng)密切觀察血壓變化，注意觀察患者有無不良反應(yīng)，逐漸至常規(guī)用量。服用哌唑嗪不宜嚼碎，因容易引起一過性血藥濃度升高而出現(xiàn)副作用的可能性較大[6]。為預(yù)防哌唑嗪的首劑效應(yīng)，宜采用臨睡前給藥，并從小劑量0.5 mg開始，患者出現(xiàn)體位性低血壓、頭暈等不適癥狀，應(yīng)立即臥床休息，一般無須特殊處理，癥狀可逐漸減輕。腎性高血壓患者伴隨水腫癥狀時(shí)應(yīng)用利尿劑，需嚴(yán)密觀察尿量變化及監(jiān)測血壓，嚴(yán)重水腫者需每日測量體 質(zhì)量，觀察水腫情況。如已應(yīng)用利尿劑，停用1 d后再用哌唑嗪。老年患者需在有護(hù)士看護(hù)的情況下服藥，服藥30～60 min內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測血壓并觀察患者病情變化。護(hù)士應(yīng)告知患者首劑應(yīng)用降壓藥期間不宜離開科室活動，體位改變時(shí)動作要緩慢。

2.2.2 應(yīng)用靜脈降壓藥物：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解降壓藥物的作用及副作用，針對可能出現(xiàn)的首劑效應(yīng)采取相應(yīng)措施，減少患者的不良反應(yīng)[7-8]。應(yīng)用微量泵靜脈泵入硝普鈉降壓時(shí)，嚴(yán)格控制泵入速度，宜從小劑量開始，泵入速度約2～3 mL/h，同時(shí)密切監(jiān)測血壓變化，用藥開始30 min內(nèi)每5～10 min監(jiān)測 1次，護(hù)士應(yīng)守在患者身邊，密切觀察血壓、心率、呼吸、面色、精神狀態(tài)變化，認(rèn)真做好記錄，待血壓平穩(wěn)后可延長監(jiān)測時(shí)間。靜脈應(yīng)用降壓藥時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)測降壓效果及觀察患者病情變化等，療效不佳或病人出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整用藥。

2.3 生活方式指導(dǎo)

2.3.1 一般護(hù)理：將患者安置在安靜、整潔、溫度適宜的病房，保持舒適臥位，保證充足的睡眠。血壓>180/110 mmHg的腎性高血壓患者需絕對臥床，以利于高血壓的控制及預(yù)防意外發(fā)生，血壓在140～160/90～100 mmHg及腎功能恢復(fù)期患者可適當(dāng)活動。

2.3.2 飲食護(hù)理：告知腎性高血壓患者合理飲食的重要性，應(yīng)采用低鹽、低脂、低膽固醇、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，多食蔬菜、水果等富含纖維素食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。嚴(yán)格控制鈉的攝入，一般腎性高血壓患者每日攝入鹽量不超過5 g，若伴有嚴(yán)重水腫、心功能不全、嚴(yán)重高血壓時(shí)，鹽量應(yīng)限制在3 g以下。

2.3.3 健康教育：腎性高血壓患者住院期間由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育，可采用發(fā)放知識手冊、觀看相關(guān)錄像、知識講座等形式，依據(jù)患者及家屬的年齡、文化程度、接受能力給予針對性健康教育，講解相關(guān)知識和生活方式(如飲食、運(yùn)動、藥物使用及血壓監(jiān)測的注意事項(xiàng)等)的宣教[9-10]。可結(jié)合腎性高血壓患者的具體病例，現(xiàn)身說法，向病人講解如何防止降壓藥的“首劑效應(yīng)”，會更有生動性。也可組織大家座談，互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，使患者印象深刻，更具說服力。囑托腎性高血壓患者治療期間要保持情緒穩(wěn)定，避免大喜大怒，過度憂傷。通過與患者溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，不斷強(qiáng)化患者對腎性高血壓疾病治療的意識，提高患者治療依從性，使其真正認(rèn)識到要規(guī)范應(yīng)用降壓藥，重視降壓藥“首劑效應(yīng)”的危險(xiǎn)性，增強(qiáng)治療效果。

3 討 論

首劑效應(yīng)是藥物不良反應(yīng)的一種，腎性高血壓患者一般都用≥2種降壓藥聯(lián)合治療。在初次使用時(shí)，若不嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，易產(chǎn)生各種不適癥狀。

本研究觀察65例患者中出現(xiàn)首劑效應(yīng)共16例，占24.62%。其中有7例(10.76%)腎性高血壓患者服用硝苯地平后血壓很快降低，但由于血管迅速擴(kuò)張，患者出現(xiàn)頭暈、頭脹、心悸、面色潮紅等不適癥狀，給予臥床休息后首劑不良反應(yīng)癥狀緩解，故首劑應(yīng)用鈣離子拮抗劑時(shí)注意觀察患者有無面部潮紅、頭脹等不良反應(yīng)。4例(6.15%)腎性高血壓患者首劑應(yīng)用硝普鈉后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，立即囑咐患者臥床休息，減慢靜脈泵入速度，首劑不良反應(yīng)癥狀改善。5例(7.69%)腎性高血壓患者服用哌唑嗪時(shí)出現(xiàn)體位性低血壓、頭暈等不適反應(yīng)，及時(shí)給予平臥休息后緩解，所以按常規(guī)劑量首次應(yīng)用α受體阻滯劑時(shí)會出現(xiàn)體位性低血壓等癥狀需引起注意。

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