顧 明, 陳月英, 曾麗娟, 李 旭, 袁曉玲, 樓燕鳳, 周光新
(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 骨科, 江蘇 南京, 210002)
脊柱是常見(jiàn)的腫瘤骨轉(zhuǎn)移部位,以胸腰椎多見(jiàn)[1],胸段占70%,腰段占20%,頸段占10%。腫瘤破壞椎骨可造成椎骨缺損、病理性骨折、脊髓壓迫甚至截癱。由于前路或前后路聯(lián)合手術(shù)需開(kāi)胸、開(kāi)腹,手術(shù)創(chuàng)傷大,出血多,并發(fā)癥較多。而后路一期腫瘤切除椎板減壓內(nèi)固定術(shù)則手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快,增強(qiáng)了患者的自信和提高了生存質(zhì)量。本科2010年1月—2013年1月共收治68例胸腰椎腫瘤患者采用后路一期腫瘤切除椎板減壓內(nèi)固定術(shù),取得了良好的療效,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
本組患者共68例,其中男35例,女33例,年齡21~77歲,平均51歲。按病理活檢顯示分類:彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤6例;神經(jīng)鞘瘤16例;轉(zhuǎn)移性癌20例(肺癌轉(zhuǎn)移7例、肝癌轉(zhuǎn)移2例、甲狀腺癌轉(zhuǎn)移1例、腎癌轉(zhuǎn)移1例、乳腺癌轉(zhuǎn)移2例、原發(fā)灶不明7例);畸胎瘤4例;血管瘤2例;淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤5例;肉瘤2例;漿細(xì)胞瘤3例;脊膜瘤2例;巨細(xì)胞瘤1例;血管源性腫瘤1例;上皮性腫瘤3例;成骨性腫瘤1例;低分化癌1例;纖維結(jié)構(gòu)不良1例。按病變椎體節(jié)段分類:其中腰椎病變20例(L14例、L22例、L34例、L42例、L52例、L1L22例、L2L32例、L3L42例),胸椎病變48例(T12例、T22例、T34例、T45例、T55例、T72例、T82例、T93例、T107例、T117例、T123例、T8T91例、T11T123例、T12L12例)。
所有患者均采用全身麻醉,取俯臥位,以病椎為中心,取后正中縱形切口,暴露范圍包括病椎上下各2個(gè)節(jié)段,C型臂X線定位無(wú)誤后,初步安裝椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng),以維持脊柱的穩(wěn)定性,切除整塊椎板,暴露硬膜囊至受累椎體上下椎間隙或椎管內(nèi)腫瘤與正常組織邊界處,游離并保護(hù)好神經(jīng)根,切除受累椎體或刮除腫瘤。椎體腫瘤切除范圍大時(shí),根據(jù)測(cè)量椎體高度,置入鈦網(wǎng),填充同種異體骨塊或自體碎骨塊以達(dá)到椎間融合,增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。安裝橫橋,固定好內(nèi)固定系統(tǒng),反復(fù)生理鹽水沖洗后無(wú)活動(dòng)性出血,內(nèi)置引流管,關(guān)閉切口。
本組68例患者手術(shù)均順利完成,隨訪6~36個(gè)月,所有患者疼痛均基本消失或有輕微疼痛,切口除1例出現(xiàn)傷口感染,其余均一期愈合,經(jīng)換藥及血培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素后2周愈合。5例出現(xiàn)腦脊液漏,采取頭低腳高位,持續(xù)引流及消炎補(bǔ)液對(duì)癥治療后2周痊愈。1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,予患肢制動(dòng),積極溶栓治療后好轉(zhuǎn)。4例出現(xiàn)排尿困難,予留置導(dǎo)尿,加強(qiáng)膀胱功能鍛煉后小便自解。6例排便困難,積極對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。轉(zhuǎn)移性腫瘤中4例出現(xiàn)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā),6例伴隨截癱患者術(shù)后功能均有不同程度的改善。
2.1.1 心理護(hù)理:由于疼痛為胸腰椎腫瘤患者主要臨床表現(xiàn),呈進(jìn)行性加重,可出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)受壓癥狀,甚至造成病理性骨折或截癱,嚴(yán)重影響了患者的工作和生活質(zhì)量。同時(shí)后路切除腫瘤存在部位深,涉及血管神經(jīng)多,切除腫瘤困難,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,再加上轉(zhuǎn)移性腫瘤多為晚期癌癥患者,患者往往擔(dān)心疾病的預(yù)后以及腫瘤的復(fù)發(fā)性,存在焦慮、悲觀等思想問(wèn)題。護(hù)士在術(shù)前應(yīng)耐心向患者做好解釋工作,說(shuō)明此手術(shù)可以緩解疼痛,預(yù)防病理性骨折,防治癱瘓,提高生活質(zhì)量,給患者帶來(lái)明確的希望,并以通俗易懂的語(yǔ)言講解手術(shù)方法、術(shù)后康復(fù)過(guò)程,消除其顧慮,介紹成功案例的病例,增強(qiáng)其信心,使患者積極配合治療及護(hù)理[2]。本組21例患者術(shù)前存在不同程度的緊張、焦慮情緒,臨床中使用了焦慮抑郁量表(HAD),此表共有14道問(wèn)題,每題0~4分對(duì)應(yīng)的回答,讓患者自己打勾,由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)計(jì)算,分值劃分為0~7分無(wú)癥狀、8~10分屬于癥狀可疑,11~21分屬于肯定有癥狀,量表評(píng)分為8~10分,11~21分的患者,沒(méi)有早醒、興趣缺乏、情緒低落等癥狀,做好定期觀察。量表評(píng)分≥11分的患者,另外有早醒、興趣缺乏、情緒低落等癥狀即采取以下措施: ① 進(jìn)行訪談,了解患者焦慮、抑郁的原因; ② 進(jìn)行疏導(dǎo),鼓勵(lì)患者宣泄,使患者重新樹(shù)立克服苦難的勇氣和自信; ③ 與家屬溝通,要求家屬24 h專人陪護(hù),并在知情同意書(shū)上簽字;④ 填寫(xiě)心理評(píng)估及干預(yù)記錄單; ⑤ 匯報(bào)醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng),床頭及護(hù)士站白板有標(biāo)志,做到班班交接,查看病房有無(wú)危險(xiǎn)物品; ⑥ 從醫(yī)院政工網(wǎng)上報(bào)心理學(xué)組; ⑦ 心理干預(yù)后每隔7 d應(yīng)進(jìn)行再次量表測(cè)評(píng),評(píng)估患者心理干預(yù)效果,改進(jìn)心理干預(yù)的措施,并記錄;21例患者中17例患者評(píng)分8~11分,4例患者評(píng)分≥11分,經(jīng)過(guò)護(hù)士有效的溝通和及時(shí)的心理疏導(dǎo),均得到改善,取得滿意效果。
2.1.2 呼吸功能鍛煉:該手術(shù)創(chuàng)傷大,增加了對(duì)心肺功能的干擾,加之全麻和氣管插管對(duì)氣管的刺激、術(shù)后疼痛等使患者不敢咳嗽、咳痰,致患者術(shù)后呼吸道分泌物排出不暢、咳痰增多,肺部并發(fā)癥增多。因此,在提高手術(shù)治療效果的同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。為改善患者的術(shù)后肺功能,應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行呼吸功能鍛煉: ① 縮唇呼吸,指導(dǎo)患者閉口經(jīng)鼻吸氣,然后縮唇,象吹口哨樣慢慢呼氣,呼氣時(shí)縮唇大小程度由患者自行調(diào)整; ② 有效咳嗽訓(xùn)練,患者平臥或側(cè)臥位,床頭抬高30°,囑患者深吸氣后屏氣,盡量延長(zhǎng)屏氣時(shí)間,使膈肌抬高以增加胸膜腔內(nèi)壓,使肋間肌收縮,然后用力咳嗽,使深部的痰液咳出,反復(fù)數(shù)次[3]。術(shù)后患者運(yùn)用以上方法,提高了對(duì)手術(shù)的耐受性。
2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備:準(zhǔn)確評(píng)估患者的身體狀況,對(duì)于嚴(yán)重便秘患者予以清潔灌腸,防止腸道準(zhǔn)備欠佳而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。講解各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的目的和方法: ① 指導(dǎo)患者進(jìn)行臥床大小便訓(xùn)練和肌肉、關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練,可以消除患者因環(huán)境的改變引起的便秘及預(yù)防深靜脈血栓、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮、畸形等; ② 教會(huì)家屬及患者正確的軸式翻身的方法,注意動(dòng)作的輕穩(wěn),術(shù)后平臥6 h,以后每2 h軸線翻身1次,身體成一直線,防止脊柱扭曲; ③ 講解禁食12 h、禁飲4 h以及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用的選擇; ④ 皮膚準(zhǔn)備,此類手術(shù)的手術(shù)區(qū)域無(wú)需備皮,囑在手術(shù)前晚能下床活動(dòng)的患者在家屬的陪同下進(jìn)行沐浴,不可以下床的患者床上給予協(xié)助全身擦洗,次日清晨更換干凈病號(hào)服,里面內(nèi)衣一律不穿。
2.2.1 密切觀察病情:術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、脈氧等生命體征變化,每15~30 min監(jiān)測(cè)1次,平穩(wěn)后每1 h監(jiān)測(cè)1次。低流量吸氧,氧流量3 L/min,保證脈氧在95%以上。其中有5例患者脈氧降至95%以下,均立即匯報(bào)醫(yī)生,遵醫(yī)囑急抽動(dòng)脈血查血?dú)夥治?,且立即吸氧,密切觀察生命體征變化并做好記錄,經(jīng)過(guò)2~3 h的護(hù)理,病情均得到好轉(zhuǎn),脈氧升至95%以上。觀察傷口引流液的色、質(zhì)、量,保持引流管通暢,防止引流管扭曲、折疊、受壓,保持在位通暢,保證有效負(fù)壓吸引[4], 每班記錄并交班,同時(shí)觀察患者的面色、皮膚黏膜色澤和尿量以及觀察患者雙下肢感覺(jué)活動(dòng),并監(jiān)測(cè)雙下肢脈氧做好記錄。嚴(yán)密觀察患者精神狀態(tài),及時(shí)評(píng)估,如出現(xiàn)表情淡漠、煩躁、瞻妄或嗜睡,反映腦部供血不良,要立刻匯報(bào)值班醫(yī)生及時(shí)處理。
2.2.2 體位護(hù)理:術(shù)后去枕平臥6 h,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。6 h后每1~2 h采用軸線翻身交換體位,保持胸、腰在同一軸線上,翻身角度不宜超過(guò)45°, 以防脊柱負(fù)重過(guò)大。囑患者不可強(qiáng)行自行翻身,需要護(hù)理人員幫助,避免脊柱不適當(dāng)用力或扭曲[5]。及時(shí)清理排泄物,勤擦洗,保持皮膚清潔干燥[6],術(shù)后進(jìn)行Brend評(píng)分評(píng)估,根據(jù)患者的感知、剪切力摩擦力、活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)、潮濕度、移動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)分,前5項(xiàng)分值1~4分,最后1項(xiàng)1~3分,共計(jì)23分。評(píng)估分值≤12分高危,13~14分中危,15~16分輕危,>16分為觀察。評(píng)估分值≤12分每日評(píng)估1次,其余3 d評(píng)估1次,根據(jù)評(píng)分采取相應(yīng)的措施。術(shù)后患者Brend評(píng)分均≤16分,因此給予臥氣墊床及骶尾部美皮康保護(hù),每位患者翻身時(shí)均用R型墊,床頭放置防壓瘡標(biāo)志,床頭有Brend評(píng)分分值記號(hào),護(hù)士站白板有標(biāo)志,每2 h做好翻身1次并在一般護(hù)理記錄單上記錄,其中4例患者Brend評(píng)分均≤12分,按以上處理外,24 h內(nèi)上報(bào)壓瘡小組。以上處理有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生,壓瘡發(fā)生率為0。
2.2.3 疼痛的護(hù)理:現(xiàn)本科無(wú)痛網(wǎng)點(diǎn)的實(shí)施,術(shù)后無(wú)線鎮(zhèn)痛泵使用越來(lái)越多,其中有35例患者術(shù)后使用此泵,均取得滿意效果。臨床中推行的超前鎮(zhèn)痛可消除常規(guī)鎮(zhèn)痛的弊端。手術(shù)當(dāng)日手術(shù)麻醉失效后即開(kāi)始疼痛評(píng)估,若疼痛評(píng)分≥4分,須報(bào)告醫(yī)師,遵醫(yī)囑進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療;遵醫(yī)囑及時(shí)肌肉注射或靜脈推注特耐40 mg,用藥后15 min再次評(píng)估,術(shù)后3 d內(nèi),按時(shí)肌肉注射或靜脈推注特耐40 mg,2次/d,在患者還沒(méi)有感覺(jué)到疼痛的時(shí)候給藥,達(dá)到提前鎮(zhèn)痛,而不是疼痛時(shí)再給藥,鎮(zhèn)痛效果就不顯著。其中26例患者疼痛評(píng)分<4分,護(hù)士在根據(jù)患者需要的情況下提供各種非藥物鎮(zhèn)痛措施,并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià);42例患者疼痛評(píng)分≥4分及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,采用按需給藥和按時(shí)給藥相結(jié)合的方式,并注意觀察用藥后的不良反應(yīng),采取相對(duì)措施;及時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果,將疼痛評(píng)分控制在<4分,同時(shí)做好患者的心理護(hù)理。陸琦等[7]報(bào)告顯示,護(hù)士與患者做5~10 min必要談話,可明顯提高患者的鎮(zhèn)痛效果。因此護(hù)士應(yīng)多用支持性語(yǔ)言,鼓勵(lì)、同情和傾聽(tīng)患者,加強(qiáng)與患者的溝通交流,把握其情感及病情變化,可以起到一定的鎮(zhèn)痛作用,另外還要保持病房的安靜、干凈,以便給患者一個(gè)舒適康復(fù)的環(huán)境[8]?;颊呓?jīng)過(guò)上述處理后,均取得較好的鎮(zhèn)痛效果。
2.2.4 功能鍛煉指導(dǎo):術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉,觀察其神經(jīng)恢復(fù)情況,防止肌肉無(wú)力萎縮,促進(jìn)血液循環(huán),防止靜脈血栓。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者加強(qiáng)股四頭肌的收縮和腳趾、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。及早鼓勵(lì)患者進(jìn)行肌肉鍛煉,輔以按摩等方法促進(jìn)局部血液循環(huán),防止失用性萎縮。術(shù)后第2天當(dāng)疼痛減輕時(shí)指導(dǎo)患者床上做四肢伸屈運(yùn)動(dòng),擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng),雙下肢直腿抬高鍛煉及踝關(guān)節(jié)活動(dòng),以增強(qiáng)四肢肌力及關(guān)節(jié)的靈活性。每次20~30下, 10~20 min/次,每日3~4次,循序漸進(jìn),以不疲勞為標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后肢體功能的恢復(fù)是患者提高生活自理能力的關(guān)鍵。術(shù)后6~8周協(xié)助患者扶拐杖下床行走,每天2 h,注意安全,穿防滑鞋,防止滑倒。術(shù)后1~2 d鼓勵(lì)患者做深呼吸和有效咳嗽,防止墜積性肺炎,指導(dǎo)患者定期門(mén)診復(fù)查,如有病情變化隨時(shí)復(fù)診,患者均取得滿意效果。
2.3.1 脊髓神經(jīng)損傷的觀察及護(hù)理:減壓復(fù)位過(guò)程中,撐開(kāi)力量和器械使用不當(dāng),甚至過(guò)度撐開(kāi),均可加重脊髓神經(jīng)損傷。節(jié)段血管不適當(dāng)結(jié)扎,近椎間孔處的電灼引起脊髓供血障礙而引起胸段脊髓對(duì)缺血及術(shù)中刺激的耐受性差,也可能是脊髓損傷的原因。一般術(shù)后24 h內(nèi)為血腫形成期,48 h為水腫高峰期。導(dǎo)致雙下肢麻木、疼痛、活動(dòng)障礙及大小便功能障礙等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,以及患者傷口引流液量的觀察,如引流液量少、傷口敷料外觀干燥無(wú)滲血,患者血壓又偏低要懷疑傷口內(nèi)有無(wú)血腫的形成,密切觀察雙下肢趾端血運(yùn)和活動(dòng),每小時(shí)巡視觀察肢體的溫度、顏色和足趾的活動(dòng)、感覺(jué),觀察排尿、排便情況[9]和監(jiān)測(cè)患者雙下肢肌力、雙下肢脈氧情況并及時(shí)記錄。若患者主訴想睡覺(jué)、肢體沉重或肢體痛、麻木或活動(dòng)障礙,提示可能有脊髓水腫或血腫形成[10],應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理,本組患者術(shù)后5 d常規(guī)靜脈輸注甲潑尼龍或甘露醇及地塞米松,預(yù)防脊髓水腫及解除術(shù)中對(duì)脊髓的刺激,本組無(wú)脊髓水腫或血腫形成癥狀。術(shù)后除6例術(shù)前即有不同程度截癱的患者未完全恢復(fù)外,其余脊髓功能完全恢復(fù)。
2.3.2 腦脊液漏的觀察及護(hù)理:若引流液或創(chuàng)面滲液較多,24 h大于200 mL且色清,同時(shí)患者有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等低血壓的癥狀,應(yīng)考慮有腦脊液漏[11]。①合理的臥位:讓患者去枕俯臥,抬高床尾,保持頭低腳高位,防止或減輕腦脊液的繼續(xù)滲出,同時(shí)避免腦脊液大量引出而導(dǎo)致的低顱壓頭痛; ② 局部處理:保持切口敷料清潔干燥,適當(dāng)加壓包扎,嚴(yán)格無(wú)菌操作; ③ 全身治療:常規(guī)抗感染治療,使用在腦脊液中濃度分布較高的的抗生素積極預(yù)防感染;補(bǔ)充一定量的生理鹽水緩解低顱壓; ④ 嚴(yán)格的觀察和護(hù)理:每日記錄引流量和更換引流袋,觀察病情變化。拔管時(shí)間根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定,一般引流量連續(xù)2 d少于50 mL即可拔管,但一定要排除引流管阻塞等因素(引流管堵塞時(shí)切口往往有較多的滲出液)。對(duì)于術(shù)后腦脊液滲出較多的患者,拔管時(shí)間可根據(jù)患者情況適當(dāng)推遲至7~14 d,目的在于等手術(shù)切口愈合,拔管后腦脊液滲出通道阻斷,腦脊液漏即可停止; ⑤ 病程較長(zhǎng)者,要注意電解質(zhì)紊亂的防治[12]。本組有5例患者出現(xiàn)腦脊液漏的癥狀,遵醫(yī)囑給予患者以上治療和護(hù)理,患者癥狀消失,最終取得滿意效果。
2.3.3 下肢深靜脈血栓的觀察及護(hù)理:胸腰椎腫瘤后路切除臥床時(shí)間長(zhǎng),應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉指導(dǎo),講解早期活動(dòng)的重要性和功能鍛煉知識(shí),示范功能鍛煉的方法,告知不鍛煉的嚴(yán)重危害,麻醉作用消失前,行跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)肌肉按摩[13]。鍛煉方法:患者平躺在床上,大腿放松,緩慢、用力地作踝關(guān)節(jié)的最大背伸(將腳尖向上勾,讓腳尖朝向自己)、屈跖(讓腳尖朝下,向下踩的動(dòng)作)運(yùn)動(dòng)和最大的內(nèi)翻、外翻(環(huán)轉(zhuǎn))運(yùn)動(dòng)作為1個(gè)活動(dòng),每個(gè)活動(dòng)要求以患者的最大耐力維持背伸、屈跖各5~10 s,每次鍛煉10~20個(gè),每天鍛煉10~15次,除睡眠狀態(tài)最好能夠堅(jiān)持每小時(shí)練習(xí)1次[14]。加以間歇性充氣壓力裝置、穿彈力襪功能鍛煉等機(jī)械預(yù)防措施。護(hù)理時(shí)嚴(yán)密觀察患肢的腫脹程度、皮膚溫度、顏色及感覺(jué),雙下肢進(jìn)行對(duì)比,必要時(shí)測(cè)量雙下肢同一平面周徑并做好標(biāo)記,以便比較,發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)腫脹、腓腸擠壓痛立即報(bào)告醫(yī)生行下肢靜脈彩色超聲檢查及早確診并處理。本組1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,予患肢制動(dòng),積極遵醫(yī)囑溶栓治療后好轉(zhuǎn)。
2.3.4 感染的預(yù)防及護(hù)理:此類患者手術(shù)難度大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),易造成術(shù)后切口感染。觀察有無(wú)切口滲血、滲液及紅腫、疼痛,防止敷料被大小便或汗液等污染。本組1例患者術(shù)后切口滲液較多,傷口感染,經(jīng)過(guò)每天換藥2次及血培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素后治療2周患者愈合。
2.3.5 尿潴留的預(yù)防及護(hù)理:長(zhǎng)期留置尿管患者膀胱逼尿肌過(guò)度松弛,尿管拔除后易引起尿潴留,對(duì)長(zhǎng)期留置尿管的患者拔管前應(yīng)訓(xùn)練膀胱功能,采取間歇夾管方式,定期開(kāi)放,囑患者家屬3~4 h在患者有尿意時(shí)開(kāi)放尿管[15], 排空后再次夾管鍛煉,使膀胱定時(shí)充盈和排空,讓患者有意識(shí)地參與排尿過(guò)程,如此反復(fù)訓(xùn)練膀胱功能1 d或2 d后方可拔管。拔管后如發(fā)生排尿困難應(yīng)積極采取輔助措施,如腹部熱敷、溫?zé)崴疀_洗外陰、恥骨聯(lián)合上膀胱底部按摩等方法誘導(dǎo)排尿,防止發(fā)生尿潴留。4例患者出現(xiàn)排尿困難,予留置導(dǎo)尿,加強(qiáng)膀胱功能鍛煉后,均3~5d內(nèi)拔除尿管,小便自解。
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