盧小麗

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院心導(dǎo)管室,江蘇南通,226001)

室間隔缺損(VSD)為最常見(jiàn)的先天性心臟畸形,可單獨(dú)存在,也可與其他畸形合并發(fā)生。本病的發(fā)生率約占存活新生兒的0.3%,占先天性心血管疾病的30%[1]。先天性心臟病介入封堵術(shù)治療作為微創(chuàng)手術(shù)在小兒先心病中應(yīng)用,具有創(chuàng)傷小、無(wú)瘢痕、簡(jiǎn)便安全、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)全身器官影響小等優(yōu)點(diǎn),且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,未經(jīng)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流,無(wú)需輸血,患兒住院時(shí)間短,床上及下床活動(dòng)早,恢復(fù)快,療效確切,避免了術(shù)中及術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生[2]。2010年11月—2013年4月共28例室間隔缺損患兒在本科導(dǎo)管室接受了介入封堵術(shù),取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

本組共28例室缺患兒,男14例,女14例,年齡1.5～7.2歲。術(shù)前患兒無(wú)胸悶、氣促,無(wú)發(fā)紺,由患兒的臨床癥狀體征、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖(TTE)等確診且適合行介入封堵術(shù),其中1例合并有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,1例合并有房間隔缺損;TTE示肌部缺損1例,其余為膜部缺損,測(cè)量缺損直徑2.4～9.0 mm?；純壕x用鹽酸氯胺酮加丙泊酚復(fù)合靜脈麻醉,封堵器為北京華醫(yī)圣杰醫(yī)療器械公司、上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)。

氯胺酮復(fù)合靜脈麻醉后經(jīng)右股動(dòng)、靜脈穿刺分別置入6F橈動(dòng)脈鞘,先行右心導(dǎo)管檢查,再行左心室造影,確定室缺的大小及位置,選擇合適的輸送長(zhǎng)鞘及封堵器,建立從靜脈至右心房、右心室,通過(guò)室間隔缺損口進(jìn)入左心室、主動(dòng)脈、股動(dòng)脈的軌道。經(jīng)股靜脈沿軌道導(dǎo)絲將輸送長(zhǎng)鞘送至左心室,將大小合適的封堵器與輸送桿連接,插入長(zhǎng)鞘內(nèi)在X線透視下送至左室封堵VSD,經(jīng)TTE和造影確認(rèn)位置正確無(wú)殘余分流,旋轉(zhuǎn)輸送桿,釋放封堵器。當(dāng)室間隔缺損合并有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,首先治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,成功后再治療室間隔缺損;室間隔缺損合并有房間隔缺損,應(yīng)先治療室間隔缺損,完成后再治療房間隔缺損,這樣可減少因?qū)Ч茉谛那粌?nèi)操作引起的封堵器脫位,提高治療安全性[1]。

2 結(jié) 果

28例患兒均封堵成功,其中6例術(shù)中出現(xiàn)室性心律失常和束支傳導(dǎo)阻滯(左或右),經(jīng)導(dǎo)管護(hù)士及時(shí)提醒術(shù)者,于調(diào)整導(dǎo)管位置后消失。手術(shù)時(shí)間30～160 min。

3 護(hù) 理

3.1 護(hù)理評(píng)估

導(dǎo)管護(hù)士在術(shù)前1 d下午通過(guò)訪視全面評(píng)估患兒的全身情況,包括患兒的發(fā)育情況、年齡、身高、體質(zhì)量、重要臟器功能,以及有無(wú)水電解質(zhì)失衡、呼吸道感染等。查看患兒用藥情況及藥物過(guò)敏史,了解各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備完成情況,有無(wú)手術(shù)及麻醉的禁忌證。訪視過(guò)程中多與患兒及家長(zhǎng)接觸,評(píng)估患兒家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)知識(shí)的了解情況,耐心回答患兒家長(zhǎng)提出的問(wèn)題,消除家長(zhǎng)的顧慮。根據(jù)患兒不同年齡階段的特點(diǎn),使用患兒能接受的語(yǔ)言與患兒交流,交流過(guò)程中多表?yè)P(yáng)、多鼓勵(lì),與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系。

3.2 心理護(hù)理

術(shù)前訪視的導(dǎo)管護(hù)士應(yīng)以親切微笑的姿態(tài)迎接患兒及家長(zhǎng),患兒由其家長(zhǎng)抱進(jìn)導(dǎo)管室,導(dǎo)管護(hù)士通過(guò)撫愛(ài)與逗弄患兒,予以必要的鼓勵(lì)與安撫,以減輕患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼。對(duì)配合差或不能配合的患兒,可以講一些小故事和給予鼓勵(lì)性語(yǔ)言,不宜訓(xùn)斥患兒。

3.3 全麻的護(hù)理配合

進(jìn)行靜脈麻醉前需準(zhǔn)備好氣管插管用物、氧氣、吸引器、除顫儀、麻醉機(jī)待用,配合麻醉師準(zhǔn)備麻醉藥物,按照一定比例稀釋備用,注意檢查核對(duì)藥物名稱(chēng)、劑量。氯胺酮麻醉后患兒平臥于治療床上,臀部墊一薄枕,穿刺側(cè)下肢外展。嬰幼兒頭大,頸軟,頭易擺動(dòng),易引起氣管導(dǎo)管脫管。在患兒頸根部墊一薄枕,頭部用頭圈固定,一方面使呼吸道更通暢,另一方面可支撐頭頸部,避免頭部擺動(dòng)過(guò)甚[3]。使用麻醉機(jī)氣管插管患兒應(yīng)注意觀察導(dǎo)管插入深度,防止導(dǎo)管插入過(guò)深或過(guò)淺。氣管插管后予兩肺聽(tīng)診,以判斷患兒呼吸道是否有痰、氣管插管位置是否適當(dāng)。必要時(shí)予以吸痰,吸痰時(shí)注意動(dòng)作要輕,負(fù)壓要適當(dāng)(一般<100 mmHg),每次吸痰時(shí)間<15 s,吸痰時(shí)應(yīng)注意患兒的心律、心率、血氧飽和度(SpO2)變化?；純涸诮邮苈劝吠o脈麻醉后,防止誤吸反流、保持呼吸道通暢是術(shù)中呼吸道管理的重要內(nèi)容,術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、面色、口唇有無(wú)發(fā)紺、呼吸的頻率及深度、SpO2變化,如出現(xiàn)SpO2持續(xù)低于95%應(yīng)及時(shí)提醒麻醉師。術(shù)中要注意患兒對(duì)麻醉的反應(yīng),根據(jù)反應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整麻醉藥的用量。當(dāng)患兒蘇醒、自主呼吸恢復(fù)應(yīng)及時(shí)予拔管,拔管時(shí)先吸凈口鼻咽、氣道內(nèi)分泌物,充分給氧,抽凈氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)氣體,拔管時(shí)注意適當(dāng)約束患兒四肢,防止患兒清醒后因不能耐受氣管導(dǎo)管而出現(xiàn)極度煩躁、吐管、自行拔管。手術(shù)結(jié)束后,注意患兒麻醉清醒程度,做到呼之能應(yīng)才能轉(zhuǎn)運(yùn)出導(dǎo)管室[4]。

3.4 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及無(wú)菌操作

患兒進(jìn)入導(dǎo)管室后,護(hù)士通過(guò)詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng)及查看患兒佩戴的腕帶仔細(xì)核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)及手術(shù)名稱(chēng),詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng)患兒的禁食、禁水情況。室間隔缺損封堵術(shù)為有創(chuàng)性操作,患兒年齡小、抵抗力低下,特別應(yīng)注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,嚴(yán)防術(shù)中感染。術(shù)前空氣消毒1 h,備好術(shù)中所需器械及用物,檢查敷料包、器械包的消毒日期、失效期;仔細(xì)核對(duì)輸送鞘管、封堵器的品牌、型號(hào)、有效期;保存好輸送鞘管、封堵器、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等材料的條形碼以備查詢(xún)及術(shù)后粘貼在病歷中。術(shù)中所需器械及用物做到心中有數(shù),按手術(shù)步驟準(zhǔn)確傳遞,術(shù)中遞送手術(shù)器械及材料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵照無(wú)菌技術(shù)操作原則進(jìn)行。

3.5 放射防護(hù)

室間隔缺損介入封堵術(shù)中透視時(shí)間長(zhǎng)而且須要多次造影,患兒照射X線劑量比普通X線診斷要大得多。而小兒處在生長(zhǎng)發(fā)育旺盛期,對(duì)X射線的照射敏感,特別是甲狀腺、視神經(jīng)、性腺、骨髓等,防護(hù)不好往往會(huì)影響其未來(lái)的正常功能[5]。本科導(dǎo)管室在患兒靜脈麻醉后、手術(shù)前將鉛圍脖墊在患兒頸部及下腹部,以保護(hù)患兒甲狀腺及生殖腺體,減輕X線的損害,在下腹部用鉛圍脖遮蓋時(shí)注意充分暴露術(shù)野。

3.6 循環(huán)系統(tǒng)的觀察

在介入封堵治療中,由于目前封堵器的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和材料構(gòu)成的原因,無(wú)法完全避開(kāi)危險(xiǎn)區(qū)域,致使在這些區(qū)域的心肌組織同室缺周邊組織一樣受到封堵器的摩擦、擠壓而產(chǎn)生水腫甚至機(jī)械損傷,常并發(fā)各種心律失常[6]。術(shù)中可見(jiàn)的心律失常主要包括交界性心律、室性早搏和室性心動(dòng)過(guò)速、束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯,多數(shù)心律失常在停止導(dǎo)管、導(dǎo)絲的刺激后可恢復(fù)竇性心律。術(shù)中醫(yī)生更多關(guān)注導(dǎo)管的情況,要求護(hù)士術(shù)中密切觀察心電監(jiān)護(hù),故及時(shí)、準(zhǔn)確地向術(shù)者報(bào)告心電示波情況,早期識(shí)別房室傳導(dǎo)阻滯等危險(xiǎn)信號(hào),可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[7]。因此導(dǎo)管護(hù)士應(yīng)熟練掌握異常心電圖特點(diǎn),術(shù)中密切觀察心電變化,準(zhǔn)確識(shí)別異常并及時(shí)通知術(shù)者。心導(dǎo)管檢查和導(dǎo)管推送過(guò)程中可引起心房壁和心室壁穿孔,如處理不及時(shí)可危及患者生命,因此在操作過(guò)程中如出現(xiàn)低血壓應(yīng)首先確認(rèn)有無(wú)心壁穿孔[8]?；純哼M(jìn)入導(dǎo)管室后予連接心電監(jiān)護(hù)儀及電生理導(dǎo)線,持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、SpO2,每 5 min記錄 1次,準(zhǔn)確記錄術(shù)中監(jiān)測(cè)到的各房室壓、肺動(dòng)脈壓。導(dǎo)管護(hù)士應(yīng)知曉手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥,進(jìn)行有針對(duì)性的觀察,警惕并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)前準(zhǔn)備好急救藥品,多巴胺、阿托品抽吸在注射器中備隨時(shí)取用,急救器材處于備用中。本組術(shù)中6例出現(xiàn)室性心律失常和束支傳導(dǎo)阻滯(左或右),經(jīng)導(dǎo)管護(hù)士及時(shí)提醒術(shù)者、調(diào)整導(dǎo)管位置后消失。

3.7 保暖及輸液的護(hù)理

患兒年齡小、抵抗力低下、無(wú)法正確表達(dá)冷暖,手術(shù)前應(yīng)調(diào)整好導(dǎo)管室溫度,控制室溫在24～26℃,患兒進(jìn)入導(dǎo)管室后要注意保暖、避免受涼。為便于術(shù)中用藥、及時(shí)補(bǔ)液,手術(shù)前在患兒的左側(cè)肢體用留置針建兩路靜脈通路,輸液部位用小夾板妥善固定,確保輸液暢通。小兒體表面積大,代謝比成人快,不能耐受脫水,手術(shù)前禁食及手術(shù)創(chuàng)傷可引起液體丟失,使患兒處于低血容量狀態(tài),必須及時(shí)補(bǔ)充溶液[9],但也要避免因輸液過(guò)多過(guò)快引起患兒循環(huán)負(fù)荷過(guò)重而出現(xiàn)急性肺水腫。因此在保持輸液通暢的同時(shí)要注意出入水量平衡,根據(jù)患兒心率、血壓、尿量、術(shù)中出血量調(diào)整輸液量及速度。

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