劉丹卓 趙新廣 尤昭玲

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)沙，410007)

相傳大清乾隆年間，后宮嬪妃深居宮中，精神抑郁，不思飲食，身體衰退，影響皇室嗣衍，借吳謙為首的大醫(yī)編撰《醫(yī)宗金鑒》之際，乾隆皇帝降旨研究此一系列婦科疾病的處方，集思廣益得一處方，療效頗佳，爾后乾隆帝取“安定坤富”賜名“定坤丹”，寓意“坤宮得到安定”，慈禧太后為定坤丹御筆親題“平安富貴”，并列為“宮幃圣藥”，后流入山西太谷而落于民間的家庭藥店“太谷廣盛號(hào)”，1957年定坤丹被國(guó)務(wù)院列為國(guó)家中藥一級(jí)保密處方(中國(guó)中藥四大秘方之一)，現(xiàn)日益成為歷代醫(yī)師治療婦科疾病的首選良藥，臨床用之每獲奇效。

1 定坤丹組方分析

關(guān)于定坤丹藥物組成，文獻(xiàn)報(bào)道不一，葉水泉報(bào)道[1]有21 味中藥組成，康廷國(guó)等報(bào)道[2]有29 味中藥組成，張西芝等報(bào)道[3]有32味中藥組成，這可能與生產(chǎn)廠(chǎng)家不同有關(guān)。山西廣譽(yù)遠(yuǎn)國(guó)藥有限公司(原山西中藥廠(chǎng))作為中國(guó)從事中藥生產(chǎn)最古老的中藥企業(yè)之一，曾與北京同仁堂、杭州胡慶余堂、廣州陳李濟(jì)，共譽(yù)為“清代四大藥店”。按其定坤丹藥物組成，有紅參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、白芍、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、枸杞子、阿膠、鹿茸、鹿角霜、肉桂、香附、延胡索、柴胡、烏藥、茺蔚子、西紅花、三七、雞血藤、紅花、益母草、五靈脂、干姜、細(xì)辛、砂仁、黃芩、杜仲、川牛膝30味藥，并輔料為蜂蜜。其說(shuō)明書(shū)功能與主治:“滋補(bǔ)氣血，調(diào)經(jīng)舒郁。用于氣血兩虛、氣滯血瘀所致的月經(jīng)不調(diào)、行經(jīng)腹痛”，依據(jù)藥物分析，有學(xué)者持定坤丹是清·竹林寺僧《竹林女科證治》“補(bǔ)經(jīng)湯”加減而成，有學(xué)者持南宋陳自明《婦人大全良方》續(xù)嗣降生丹加減而成，可見(jiàn)定坤丹最基本的主治應(yīng)是兩方面，一是月經(jīng)不調(diào)，二是不孕?，F(xiàn)從方劑學(xué)角度加以剖析，方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草合為四君子湯，白芍、熟地黃、當(dāng)歸、川芎合為四物湯，兩方相合即八珍湯，專(zhuān)補(bǔ)氣血。枸杞子、阿膠滋陰養(yǎng)血，鹿茸、鹿角霜、肉桂扶陽(yáng)化氣。加香附、延胡索、柴胡、烏藥以理氣舒郁調(diào)經(jīng)，配茺蔚子、西紅花、三七、雞血藤、紅花、益母草、五靈脂以活血調(diào)經(jīng)止痛。適加細(xì)辛、干姜、砂仁溫上焦肺而化飲、中焦胃而化濕濁，酌加黃芩清郁熱除煩躁，杜仲、川牛膝強(qiáng)腰膝，蜂蜜調(diào)和諸藥，川牛膝又引藥下行直達(dá)病所。全方配伍，共奏補(bǔ)氣血，助陽(yáng)益陰，理氣舒郁除煩，活血化瘀調(diào)經(jīng)并止血，兼化濕止帶，使腎氣陰陽(yáng)平衡，氣血充盛，理氣活血，沖任調(diào)達(dá)，寓補(bǔ)中行，補(bǔ)而不滯，養(yǎng)而不膩，疏而不散，破惡血，養(yǎng)新血，月經(jīng)舒暢而至，開(kāi)合有度。依據(jù)方藥的主治，主要對(duì)婦女體虛、不孕、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等病癥，具有較好療效?！督饏T要略·婦人雜病篇》云:“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年……”，張仲景對(duì)婦人雜病致病原因概括為因虛、積冷、結(jié)氣三個(gè)方面，不少醫(yī)家將其作為代表婦人雜病病因的總綱，細(xì)品定坤丹，氣血陰陽(yáng)雙補(bǔ)，理氣活血，溫經(jīng)化濕，恰恰針對(duì)因虛、積冷、結(jié)氣三病機(jī)，所以本方應(yīng)是婦科諸般疾病的基本方、首選方，其主治范圍應(yīng)外延，對(duì)婦女體虛多病、經(jīng)期腹痛、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)量過(guò)多或過(guò)少、閉經(jīng)、宮寒不孕、性欲冷淡、腰膝酸軟、食欲不振、更年期提前、帶下清稀量多、情緒抑郁煩躁，皮膚多斑、崩漏下血、乳癖、癥塊及產(chǎn)后惡露不行等諸般病癥，均有良效。四季常服，還可使身體矯健，抗病力增強(qiáng)，更年期安然度過(guò)，避免雜病纏身，起一定的預(yù)防及保健作用。由于本方含砂仁燥濕理氣、黃芩清熱瀉火、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰等安胎藥物，又有三七、五靈脂等化瘀止血藥物，雖有紅花、雞血藤等活血藥，但起到破惡血、養(yǎng)新血之作用，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞”，因此，按理說(shuō)還能治療先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、胎動(dòng)不安等，并非孕期不可運(yùn)用。定坤丹組方還有一妙用之處就是人參與五靈脂共用，人參畏五靈脂之說(shuō)，從古典醫(yī)籍一直沿用至今，按中醫(yī)藥配伍理論原則，人參、五靈脂屬于“相畏”，但臨床發(fā)現(xiàn)，人參與五靈脂相配得當(dāng)，同用最能浚血，一補(bǔ)一通，益氣攝血而無(wú)留瘀，活血化瘀而無(wú)傷正，并醒脾進(jìn)食，化瘀定痛，化積消癥。凡見(jiàn)瘀血日久，正氣已虛者，二者合用，收效甚捷。縱觀(guān)本方，藥多偏溫，所以部分患者可能會(huì)出現(xiàn)口鼻干燥，面部生疹，大便偏干等燥熱征象，應(yīng)調(diào)其藥量為宜或適配藥引。

定坤丹藥物組成復(fù)雜，其蘊(yùn)含方藥較多，不僅內(nèi)含四君四物之八珍湯，現(xiàn)據(jù)方中藥物再分析，還蘊(yùn)含八珍益母湯、逍遙散、柴胡疏肝散、理中湯、膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、芍藥甘草湯、腎著湯等諸多名方。八珍益母湯即八珍湯加益母草，善治脾胃虛弱、不思飲食并見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)及痛經(jīng)。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，為肝郁脾虛血少而設(shè)，疏肝解郁、健脾養(yǎng)血;柴胡疏肝散出自《景岳全書(shū)》，專(zhuān)治肝郁氣滯，情緒抑郁煩悶;理中湯出自《傷寒論》，善治中焦虛寒、水濕不化及陽(yáng)虛失血;膠艾湯出自《金匱要略》，云:“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者”“婦人經(jīng)水淋瀝，及胎產(chǎn)前后下血不止者，……膠艾湯主之”，善治崩漏、妊娠胎動(dòng)、產(chǎn)后惡露等;當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，原文說(shuō):“婦人懷妊，腹中癘痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，又說(shuō)“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，可見(jiàn)仲景專(zhuān)為“婦人腹痛”而設(shè)，有養(yǎng)血柔肝、健脾化濕作用。芍藥甘草湯出自《金匱要略》，酸甘化陰，善治腿抽筋;腎著湯出自《金匱要略》，善治腰酸背痛。所以從這些方藥的功效及主治來(lái)看，本方臨床應(yīng)用則更為廣泛，在種子期促進(jìn)卵巢排卵，精卵相合;妊娠期促進(jìn)受精卵著床，有安胎之舉;產(chǎn)后有利于惡露排出，善治產(chǎn)后惡露不行，產(chǎn)后諸虛等。二百多年的臨床應(yīng)用和現(xiàn)代藥理研究，也為其療效提供了充分的科學(xué)依據(jù)，補(bǔ)腎中藥能調(diào)整人體神經(jīng)內(nèi)分泌及提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能[4]?；钛鲋兴幠芨纳婆枨痪植课⒀h(huán)，降低全血比黏度及血漿比黏度，增加血流量，改善組織缺氧狀態(tài)，減少纖維合成，促進(jìn)炎癥的吸收及粘連纖維組織吸收[5]。定坤丹可以明顯改善排卵后子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚胎著床;調(diào)節(jié)雌性激素樣作用;緩解子宮平滑肌收縮而鎮(zhèn)痛等藥理作用[6]。

2 定坤丹臨床應(yīng)用

2.1 用于痛經(jīng)或月經(jīng)不調(diào) 趙衛(wèi)萍等[7]運(yùn)用定坤丹治療青春期原發(fā)性痛經(jīng)30例，痊愈9例，顯效10例，有效9例，無(wú)效2例，總有效率為93.3%。王燕[8]運(yùn)用定坤丹治療原發(fā)性痛經(jīng)，觀(guān)察100例，痊愈10例，顯效33例，有效47例，無(wú)效10例，總有效率90%。李燕俠[9]運(yùn)用定坤丹治療月經(jīng)不調(diào)108例，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)先后無(wú)定期，經(jīng)量或多或少，伴神疲乏力等，結(jié)果顯示:月經(jīng)周期恢復(fù)正常，維持3個(gè)月以上者89例;月經(jīng)周期恢復(fù)正常，但不能維持3個(gè)月以上者l1例;月經(jīng)周期未見(jiàn)改善者8例，總有效率為92.6%。

2.2 用于不孕癥 徐云虹[10]運(yùn)用定坤丹及烏雞白鳳丸治療女性不孕22例，結(jié)果治愈20例，無(wú)效2例。其中服藥1個(gè)療程而愈9例，服藥2個(gè)療程而愈8例，服藥3個(gè)療程而愈3例。嚴(yán)鳳英等[11]運(yùn)用定坤丹聯(lián)合克羅米酚治療排卵障礙性不孕癥，結(jié)果子宮內(nèi)膜厚度治療組明顯高于對(duì)照組，治療組妊娠率(68.6%)明顯高于對(duì)照組妊娠率(40.0%)。提示定坤丹聯(lián)合克羅米酚比單純克羅米酚治療排卵障礙性不孕癥療效顯著，中西醫(yī)結(jié)合不失為治療不孕癥的有效途徑，可在臨床推廣和使用。

2.3 用于更年期綜合征 王玉雯[12]運(yùn)用定坤丹治療圍絕經(jīng)期綜合征，患者自覺(jué)潮熱汗出，失眠多夢(mèng)，時(shí)常煩躁起急，腰酸膝軟。自服鈣片及谷維素，癥狀未見(jiàn)減輕。給予定坤丹治療。2次/d，每次1丸。連續(xù)服用20 d后，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，潮熱汗出減輕，其它癥狀也不同程度好轉(zhuǎn)。囑其繼續(xù)服用兩周，身體恢復(fù)正常。

2.4 用于子宮內(nèi)膜異位癥 張西芝[13]運(yùn)用定坤丹為主治療子宮內(nèi)膜異位癥37例，治療前痛經(jīng)36例，治療后3例;治療前性交痛15例，治療后0例;治療前CA125值上升27例，治療后2例;EMAb陽(yáng)性治療前19例，治療后0例;治療前B超檢查28例盆腔巧囊(單側(cè)或雙側(cè))，治療后復(fù)查明顯改善，其中18例完全消失，總有效率100%，顯效為率64%。

2.5 用于其他 于曉濤等[14]運(yùn)用定坤丹治療乳腺增生病82例，乳腺增生病是以乳腺泡、導(dǎo)管上皮組織細(xì)胞及結(jié)締組織增生為基本病理變化的一類(lèi)疾病，是一種既非腫瘤亦非炎性反應(yīng)的乳腺病變化，結(jié)果取得了滿(mǎn)意療效。王秀芳[15]運(yùn)用定坤丹合生化湯治療痛經(jīng)及產(chǎn)后腹痛，收到滿(mǎn)意的療效。牛忻群[16]運(yùn)用定坤丹治療貧血、脫發(fā)、黃褐斑及腓腸肌綜合征等，均收到較好效果。此外，也有學(xué)者報(bào)道臨床運(yùn)用定坤丹治療陽(yáng)痿，效果較為理想。

3 定坤丹臨床前安全性研究

侯霄等[19]對(duì)小鼠進(jìn)行急性毒性實(shí)驗(yàn)，結(jié)果小鼠最大給藥量為31.12 g/kg，相當(dāng)于臨床成人用藥量的686倍，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和皮毛、眼，以及一般狀態(tài)未見(jiàn)異常，無(wú)明顯毒性反應(yīng)。并對(duì)大鼠灌胃進(jìn)行長(zhǎng)期毒性試驗(yàn)，連續(xù)灌胃大鼠90 d，觀(guān)察大鼠生長(zhǎng)發(fā)育、血液學(xué)、生化學(xué)、組織病理學(xué)等指標(biāo)，也未見(jiàn)明顯異常和毒性反應(yīng)。

中成藥中重金屬污染問(wèn)題越來(lái)越引起人們的廣泛關(guān)注，鉛作為一種有害元素，其在人體內(nèi)蓄積到一定量后會(huì)可以出現(xiàn)功能障礙、麻痹及腦病等癥狀，田南卉等[20]運(yùn)用石墨爐原子吸收光譜法測(cè)定定坤丹中鉛的含量，結(jié)果顯示定坤丹中鉛的含量很小，未見(jiàn)明顯毒性。

4 結(jié)語(yǔ)

定坤丹作為婦科圣藥，歷史悠久，盡管按定坤丹制劑說(shuō)明書(shū)其主要用于氣血兩虛、氣滯血瘀所致的月經(jīng)不調(diào)及行經(jīng)腹痛，但從其組方特點(diǎn)及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀分析，則是婦科諸般疾病的基礎(chǔ)方、首選方。在研究定坤丹應(yīng)用時(shí)，應(yīng)繼承前人，但不厚古薄今，特別是結(jié)合現(xiàn)代藥理研究的科學(xué)成果，對(duì)前人認(rèn)知理論做必要的補(bǔ)充及修正，這符合科學(xué)發(fā)展的一般規(guī)律。定坤方組方精當(dāng)，集歷代數(shù)名方于一爐，但不盲目堆砌，而是步步圍繞“女子以肝為先天”“女子以血為本，以血為用”“腎者閉藏，主生殖”的生理特征，并時(shí)時(shí)緊扣“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣”的典型病機(jī)，可以說(shuō)有此一方在手，婦科百病皆走，不但是坤宮得到安寧，還能消除婦女百病纏身的煩惱，使婦女得以安寧、心情輕松?，F(xiàn)又經(jīng)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行急性毒性、慢性毒性實(shí)驗(yàn)，并檢測(cè)有害金屬元素鉛的含量，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，頗值得臨床推廣。不過(guò)，由于本方藥物多為溫性之藥，難免過(guò)于溫燥，對(duì)于婦女偏于陰虛體質(zhì)者，則必須謹(jǐn)慎使用。此外，定坤丹作為懷妊前后用藥，雖然未見(jiàn)歷代醫(yī)家有其致畸報(bào)道，但也缺少對(duì)其進(jìn)行生殖及遺傳安全性流行病學(xué)的追蹤調(diào)查，因此今后還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)其生殖及遺傳安全性實(shí)驗(yàn)的研究。

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