杜 倩 李成衛(wèi)

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系，北京，100029）

基于治未病理論的《金匱要略》虛勞病診治思維和步驟分析

杜 倩 李成衛(wèi)

（北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系，北京，100029）

“治未病”理論在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》中均被作為預(yù)防原則，而該理論在《金匱要略》中則經(jīng)歷了從預(yù)防意義進(jìn)一步被發(fā)展為治療原則并成為該著作重要的診治體系的過程。應(yīng)用原著中明確提出的方法對原文進(jìn)行分析研究，其結(jié)論無疑更客觀、可靠?！督饏T要略》中虛勞病與現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科中虛勞的含義有所不同。文章以仲景“治未病”理論試分析《金匱要略》中虛勞病的原文思考及診治步驟疾病思路，以期擴(kuò)展對《金匱要略》原文的理解方法，豐富現(xiàn)代辨證論治體系的內(nèi)容。

治未??；金匱要略；虛勞；診治思維

《金匱要略》（簡稱《金匱》）之所以能成為中醫(yī)學(xué)經(jīng)典，除了成書年代久遠(yuǎn)所賦予的時(shí)間優(yōu)勢之外，更得益于他獨(dú)特的診治體系。“治未病”理論作為預(yù)防原則見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡稱《內(nèi)經(jīng)》）和《難經(jīng)》，現(xiàn)代將其稱之為“中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的預(yù)防醫(yī)學(xué)理論”，被人們廣泛應(yīng)用于養(yǎng)生與保健［1］。在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的基礎(chǔ)上，張仲景對該理論進(jìn)行繼承與發(fā)展，表現(xiàn)為“治未病”在《金匱》中不僅是一個(gè)預(yù)防原則，更是一個(gè)超越預(yù)防含義的基本治療原則［2］，并將其應(yīng)用于對原文疾病的診治。與傳統(tǒng)已病治療原則相比，“治未病”理論無疑是診治疾病的一種新思路與方法。

1 “治未病”理論含義的發(fā)展

1.1 “治未病”在《金匱》以前的出現(xiàn) “治未病”在《內(nèi)經(jīng)》中的兩處出現(xiàn)［3］：《素問·四氣調(diào)神大論》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”《素問·刺熱》曰：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤……病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病?！惫试凇秲?nèi)經(jīng)》中“治未病”的內(nèi)容屬于未病先防?！峨y經(jīng)》五十三難曰：“經(jīng)言上工治未病，中工治已病，何謂也。然，所謂治未病者，見肝之病，則肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪也。故曰，治未病焉?！背珜?dǎo)不治既病之臟，而先實(shí)既病臟氣過盛所克之臟，屬于既病防變范疇?！督饏T》繼承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中該理論預(yù)防原則的思想，有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”以回答“上工治未病何以？”的設(shè)問［4］。

1.2 “治未病”在《金匱》中的發(fā)展 《難經(jīng)》中“肝病傳脾”的“治未病”為肝病實(shí)，木氣盛則克土而傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，在《金匱》中沿用《難經(jīng)》中的內(nèi)容，又提出“四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之?！闭J(rèn)為脾不旺時(shí)，肝木病實(shí)易傳脾土當(dāng)先實(shí)脾，而脾旺時(shí)雖見肝病，因脾不受邪無需補(bǔ)脾。之后的“治未病”內(nèi)容亦列有肝病虛亦補(bǔ)脾，原文：“脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行……金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法，實(shí)則不再用之”。提出肝病虛時(shí)，除運(yùn)用酸苦補(bǔ)助之法治療，還可以通過治療未病、無病的脾，間接助心、抑肺腎最終幫助肝病虛恢復(fù)，達(dá)到治療肝病的目的。與之前的已病防傳預(yù)防意義不同，此時(shí)的補(bǔ)脾已經(jīng)做為“治肝要妙”［5］，對五臟的影響關(guān)系應(yīng)用更靈活、更廣泛，同時(shí)極具意義的是“治未病”的含義在此時(shí)已經(jīng)是超越了預(yù)防意義的中醫(yī)原創(chuàng)的治療原則。

“治未病”理論在《金匱》第一篇《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》中即提出，并成為該著作中重要的診治體系之一?！胺蛑挝床≌?，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”“問曰：病有急當(dāng)救里、救表者，何謂也？”“夫病有痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”?？梢娭倬蔼?dú)特的治療疾病方法，其“治未病”含義包括“辨治已病”與“辨治未病”兩部分內(nèi)容［6］。其對“治未病”的應(yīng)用至少有三種：第一，預(yù)防性治療傳變過程中將生之“未病”；第二，預(yù)防性治療所服方藥可能導(dǎo)致的“未病”；第三，是根據(jù)整體狀態(tài)先治療病癥轉(zhuǎn)化過程中本不會波及到的“未病”。

總之，《金匱》的“治未病”既是預(yù)防原則更是治療原則，且該思維貫穿于《金匱》全書各篇?，F(xiàn)代意義上的虛勞與《金匱》中虛勞含義有所不同，下面將以《金匱》中虛勞病為例，用“治未病”理論分析闡釋和驗(yàn)證原文中思考、分析及診治步驟。

2 《金匱》中虛勞的“治未病”診治思維及分析

2.1 《金匱》中“虛勞”的含義 “虛勞”一詞出自《金匱》［7］，但現(xiàn)代虛勞與《金匱》中虛勞所指有所不同。在《諸病源候論》《圣濟(jì)總錄》等文獻(xiàn)分析中，虛勞的含義包括因氣血、臟腑虛損所致的多種病癥（即虛損），以及相互傳染的骨蒸、傳尸（即癆瘵）?，F(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科對虛勞的定義偏于虛損?！督饏T》中虛勞的獨(dú)特在于：首先，《金匱》中虛勞不同于內(nèi)科中的所指的慢性病癥導(dǎo)致的全身虛損的虛證，而是強(qiáng)調(diào)人的整體有虛的狀態(tài)［8］，因此將氣血不足引起的血痹列在一篇之內(nèi)，病性為虛實(shí)夾雜，甚至以實(shí)為主。其次，虛勞一篇多處用到“男子”“男子平人”“夢失精”，故該病對象主要為“男子”，勞亦主要指房勞。與此同時(shí)，對于“男子平人”亦可根據(jù)“脈大為勞，極虛亦為勞”的脈證來判斷屬于虛勞。對此《醫(yī)宗金鑒》有云：“此皆欲作虛勞之候，故有如是之診也?！?/p>

2.2 虛勞之已病分析 《金匱》之虛勞病既以整體有虛的狀態(tài)為主，對于虛之病因及治療，中醫(yī)藥有豐富的理論和臨床經(jīng)驗(yàn)。病因病性方面，《內(nèi)經(jīng)》中：“邪之所湊，其氣必虛”“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！保?］指出致病有內(nèi)因與外因，虛為內(nèi)因，《景岳全書·傳忠錄》認(rèn)為：“虛實(shí)者，有余不足也。”指出虛為不足，虛勞專著《理虛元鑒》總結(jié)了虛勞六因?！督饏T》在前人所述“虛”的基礎(chǔ)上又有因虛招致夾風(fēng)，因虛而致血瘀等虛實(shí)夾雜的論述。在治療方面，《內(nèi)經(jīng)》曰：“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之?！薄峨y經(jīng)》中有：“虛者補(bǔ)其母，實(shí)者瀉其子?！贝搜灾尾〈蟮质怯刑搫t補(bǔ)、有實(shí)則瀉，同時(shí)輔以五行相生相克理論?！督饏T》之“治未病”是在多種選擇中選擇更容易耐受的方法，并不單純拘于“虛則補(bǔ)之”，其背后思考正是《金匱》中診治體系的獨(dú)特之處。

2.3 虛勞之未病分析 “治未病”理論在該病原文的應(yīng)用可概括為三個(gè)方面：第一，直接方面，表現(xiàn)在根據(jù)全身狀態(tài)決定治療兼癥而不是治療主癥的“治未病”，如原文薯蕷丸的應(yīng)用中，證見“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”，虛為痼疾，為緩為里，風(fēng)為卒病，為急為表，理應(yīng)祛風(fēng)為首，但祛風(fēng)藥物辛散，易傷正氣而使虛加重，故此方以丸劑并調(diào)理脾胃為主而把祛風(fēng)治療放于輔助地位。第二，間接方面，表現(xiàn)在運(yùn)用陰陽、表里或五行之間的關(guān)系，如前文所舉肝虛補(bǔ)脾之法，又如滋陰以瀉熱之法，原文酸棗仁湯應(yīng)用治療“虛煩不得眠”，有熱有火應(yīng)清熱瀉火，但瀉火恐傷陰而使虛更甚，故此方以補(bǔ)益肝血養(yǎng)陰而瀉火。第三，其他方面，如原文小建中湯證中見到“夢失精”“四肢酸疼”明顯腎虛之象，伴有“里急”，思及補(bǔ)易傷胃加重“里急”癥，且脾胃不健則氣血生化乏源，加重全身虛勞，因此放棄或暫緩對腎虛的治療而選用小建中湯，朱丹溪將此概括為“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”，就是為防止補(bǔ)而害胃而直補(bǔ)中氣的“治未病”反映。

3 《金匱》虛勞病余方原文診治步驟分析

3.1 桂枝加龍骨牡蠣湯證 條8原文：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精，脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”

已?。菏Ь矣刑搫?，以失精為主要表現(xiàn)的一派腎氣虧虛之象為主，同時(shí)有心陽不足引起的失眠。

未?。簩δ贻p男女而言，補(bǔ)腎反而更傷腎，故原文沒有用常規(guī)補(bǔ)腎填精的方劑，亦可推知傳統(tǒng)腎虛治療并沒有起到理想效果。補(bǔ)陰則礙陽，溫陽則傷陰且易引動相火［10］，故此時(shí)首務(wù)，當(dāng)調(diào)和陰陽。君火寧靜則相火不躁，上下交通，《內(nèi)經(jīng)》有：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”。以桂枝湯調(diào)心陽寧君火以安相火；兼龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)固澀，全方交通心腎，使陰內(nèi)守而陽固密。

步驟：夫失精家（已病，虛勞），少腹弦急，陰頭寒（已病，陰精虧損日久，陰損及陽），目眩，發(fā)落（腎精虧虛，腎氣不足），脈極虛芤遲（補(bǔ)陰則礙陽，溫陽則傷陰，日久陰陽兩虛），為清谷，亡血，失精，脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交（相火引動，繼而引動心火，心腎不交），桂枝加龍骨牡蠣湯主之（未病，寧君火為主方以安相火，兼斂精）。

3.2 八味腎氣丸證 條15原文“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”

已?。禾搫?，見“腰痛，少腹拘急，小便不利”腰痛與腎陽虧虛之附子證。

未病：有明顯附子證，但附子止痛溫陽而傷陽助火，又思之“善補(bǔ)陽者，必陰中求陽”。故用八味腎氣丸陰陽互生，陰中求陽，使諸癥自愈。方中重用干地黃，輔以山藥、吳茱萸補(bǔ)腎陰化腎氣；澤瀉、茯苓淡滲利濕；牡丹皮清虛熱，補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)而不膩；桂枝、附子振奮陽氣，在諸補(bǔ)陰藥中，溫而不燥。

步驟：虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者（已病，明顯附子證，但暗含房勞相火妄動之意），八味腎氣丸主之（未病，于陰中求陽，補(bǔ)中有瀉）。

已?。禾搫谥赜懈裳?。中焦脾胃運(yùn)化受累，故腹?jié)M不能食。因虛致瘀，瘀阻致虛。

未病：虛勞病重，但補(bǔ)虛易助瘀熱而反傷正氣，故以祛局部之瘀為首要。此方雖集四蟲、干漆、桃仁等祛瘀活血破血，積久干血非此莫除也，大黃蒸，用量微，合芍藥、黃芩、杏仁、甘草濡干潤燥，遠(yuǎn)非桃仁承氣湯、抵當(dāng)湯輩猛攻峻下也，尤其重用生地黃滋液補(bǔ)虛，又煉蜜為丸緩中養(yǎng)正，緩中補(bǔ)虛是也。

步驟：五勞虛極羸瘦（已病，虛勞極重），腹?jié)M不能飲食（胃氣有損，湯藥難進(jìn)），食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷（虛勞日久，兼夾他癥他邪）；內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑（內(nèi)有干血），緩中補(bǔ)虛（未病，有虛宜補(bǔ)，有邪宜攻，全身虛勞重，補(bǔ)易助瘀熱反傷正氣），大黃蟲丸主之（祛瘀為要，注意進(jìn)食不易與顧護(hù)人體正氣，丸緩久服，以觀后效）。

4 討論

本文明確了“治未病”在《金匱》原文中的治療意義。而“治未病”原則在現(xiàn)代其實(shí)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于具體疾病的臨床治療，尤其是在治療疑難雜癥方面，極具臨床指導(dǎo)意義［11］。如當(dāng)代著名老中醫(yī)沈紹功就將該原則用于治療腫瘤病［12］，當(dāng)今醫(yī)學(xué)界治療腫瘤病普遍采用清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等峻猛之法，而沈教授創(chuàng)新性的提出“以胃氣為本”，考慮患者正氣，臨床治療效果明顯［13］；有醫(yī)者受啟于“治未病”的治療意義，在臨床治療糖尿病時(shí)堅(jiān)持糖絡(luò)并治，既要治糖，更要治絡(luò)，發(fā)現(xiàn)對糖尿病有很好的治療和控制作用［14］；有專家運(yùn)用中醫(yī)“治未病”的理論，以扶正為主，補(bǔ)腎為輔，對癥治療，提高了艾滋病患者生存質(zhì)量［15］。治未病”思想在乳腺癌抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療方面也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［16］等。由以上內(nèi)容可以看出，“治未病”的治療意義已不言自明。

本文闡釋了仲景“治未病”思維，并以該思維為基礎(chǔ)以虛勞為例分析驗(yàn)證了仲景在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》“治未病”理論的擴(kuò)展內(nèi)容及其創(chuàng)新應(yīng)用，這種探索性的診治思維首先豐富了《金匱》的診治體系，發(fā)展了辨證論治的內(nèi)容。其次，從新角度對已有思維方法的發(fā)展應(yīng)用進(jìn)行研究和闡釋是對經(jīng)典研究思路的大膽創(chuàng)新，延展了今后對于《金匱》以及其他經(jīng)典著作的研究角度和方法方向。最后，具有創(chuàng)新性和探索性的思維方法，在這個(gè)飛速發(fā)展的社會大背景下無論是對我國中醫(yī)古代文獻(xiàn)的研究還是對發(fā)展現(xiàn)代中醫(yī)藥理論體系而言無疑都具有積極而遠(yuǎn)大的意義。

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（2014-03-30收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Analysis of Diagnosis and Treatment Thoughts on Consumptive Disease in Jingui Yaolue Based on the Theory of“Preventive Treatment of Disease”

Du Qian，Li Chengwei
（Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

The theory of“preventive treatment of disease”is regarded as a kind of precautionary principle in Neijing and Nanjing，and it is inherited and extended in Jingui Yaolue to be a kind of system of disease diagnosis and treatment.It is more objective and reliable applying the clear method to analyze the diagnosis，the treatment ideas and steps in original.The meaning of consumptive disease described in Jingui is diffident from what the modern Chinese medicine explains.This paper analyzes the original contents in Jingui and seeks for diagnosis and treatment thoughts using the theory of“preventive treatment of disease”so as to expand the understanding of original contents in Jingui and to enrich the modern system of diagnosis and treatment of the disease.

Preventive treatment of disease；Jingui Yaolue；Consumptive Disease；Thoughts on diagnosis and treatment

R222.3

A

10.3969j.issn.1673-7202.2014.12.008

國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科基本科研課題（編號：2013-ZDXKKF-03）

杜倩（1989—），女，河北石家莊人，北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2012級碩士，助教，研究方向：張仲景診治體系的歷史與臨床應(yīng)用研究和“肝藏血主疏泄”的理論與歷史研究，E-mail：853080215＠qq.com

李成衛(wèi)（1971—），男，河北保定人，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：張仲景雜病辨證論治體系研究和“肝藏血主疏泄”的理論與歷史研究，Tel：（010）64286994，E-mail：lichengw＠126.com