華北電網(wǎng)有限公司北京電力醫(yī)院(100073)牛向平 魏明 張淑榮

臨床藥理學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生進(jìn)行真正臨床實踐活動前需要學(xué)習(xí)的一門實用課程。作為藥理學(xué)的分支學(xué)科，它與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)聯(lián)系密切，它的主要任務(wù)包括：指導(dǎo)臨床合理用藥、提高藥物治療水平；對新藥的安全性和有效性做出安全評價；進(jìn)行治療藥物血藥濃度監(jiān)測，為制定和調(diào)整藥物治療方案提供依據(jù)；監(jiān)測上市后的藥物不良反應(yīng)，保障藥物治療安全性；對已批準(zhǔn)上市藥物進(jìn)行再評價，為藥物管理部門的相關(guān)決策提供依據(jù)等。對于已有一定的臨床基礎(chǔ)、即將進(jìn)入實習(xí)期的醫(yī)學(xué)生來說，教學(xué)內(nèi)容更為實用，因此也更容易引起學(xué)生的共鳴。但是受目前的《臨床藥理學(xué)》教材版面和課時設(shè)置所限，如何將大量的臨床實踐中所遇到的知識傳授給學(xué)生，使其在以后的臨床工作中少走彎路，仍然是每一個臨床藥理學(xué)教學(xué)承擔(dān)者需要思考的問題。下面談?wù)劰P者在臨床藥理學(xué)教學(xué)過程中的幾點體會。

1 臨床藥理學(xué)的教學(xué)“核心”是藥物

藥物是把“雙刃劍”，既可以治病，也可能致病。怎樣用好藥物，使其在為患者治療過程中達(dá)到預(yù)期，減少不良反應(yīng)甚至不良事件的發(fā)生，并從已發(fā)生的藥物不良反應(yīng)及不良事件中吸取教訓(xùn)，是不可忽略的教學(xué)內(nèi)容。

教學(xué)中我們在對教科書中的藥物進(jìn)行講解的同時，會將自己在臨床中積累的知識介紹給學(xué)生，例如震驚世界的“反應(yīng)停事件”，以數(shù)字、圖片、幻燈片等形式介紹給學(xué)生：“1956年德國首先將其用于治療妊娠嘔吐，后推廣到許多國家，僅僅過了4年就被撤回的藥物沙利度胺，曾經(jīng)使全世界誕生了約1.2萬名海豹肢畸形兒，并有半數(shù)死亡?！蓖ㄟ^這些令人震驚的數(shù)字、使學(xué)生視覺受到?jīng)_擊的圖片，將藥物不良反應(yīng)的分類、分級以及表現(xiàn)形式等告知學(xué)生，增強了學(xué)生們對藥物毒副作用的警覺，使其在以后臨床實踐中更加注重藥品知識的積累，學(xué)會觀察、鑒別不良反應(yīng)，培養(yǎng)其具有處理不良反應(yīng)的應(yīng)急能力。

2 臨床藥理學(xué)的教學(xué)“重點”是新知識、新信息的收集

在教學(xué)過程中，教學(xué)者不僅要教授課本中的內(nèi)容，還要注重新知識、新信息的收集和講解。特別是充分利用網(wǎng)絡(luò)信息，迅速、準(zhǔn)確獲取臨床藥理學(xué)教學(xué)資源，并在教學(xué)實踐中將臨床藥理學(xué)的最新進(jìn)展、研究方向及時地傳授給學(xué)生[1]。

在教授調(diào)血脂藥物HMG輔酶A還原酶抑制劑（簡稱他汀類）時，禁忌癥是“對本類藥物過敏者、活動性肝病者或血轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)顯著增高者、妊娠和哺乳期婦女禁用”，其不良反應(yīng)及注意事項中即沒有他汀類藥物可引起患者血糖異常，表現(xiàn)為空腹血糖水平升高、糖化血紅蛋白水平升高、新發(fā)糖尿病、糖尿病血糖控制惡化等的描述，也沒有他汀類藥物與HIV蛋白酶抑制劑同時服用，可能會使他汀類藥物的血藥濃度增高，增加包括橫紋肌溶解在內(nèi)的嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險等項的提示。2012年11月20日，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布公告，提醒醫(yī)務(wù)人員和患者警惕他汀類藥品血糖異常不良反應(yīng)及與HIV蛋白酶抑制劑的相互作用[2]。在授課時，應(yīng)把這些前沿的知識介紹給學(xué)生，使學(xué)生更加全面的掌握他汀類藥物。同時也讓學(xué)生認(rèn)識到，醫(yī)療事業(yè)是一門不斷發(fā)展的自然科學(xué)，需要不斷的觀察、探索、總結(jié)、提高。

3 臨床藥理學(xué)的教學(xué)要與時代發(fā)展、形勢變化、政策法規(guī)“相關(guān)聯(lián)”

在教學(xué)的同時，教學(xué)者要注重臨床藥理學(xué)教學(xué)與時代發(fā)展和形勢變化相關(guān)聯(lián)，要把對相關(guān)政策法規(guī)的理解與貫徹融入到教學(xué)當(dāng)中去。

在教授抗感染藥物這一章時，會提到：“60多年前人類發(fā)現(xiàn)了抗生素，此后的十年間耐多藥細(xì)菌引起的問題就開始顯現(xiàn)。隨著越來越多的抗菌藥物的上市，我國不合理使用抗菌藥物的情況也越來越嚴(yán)重?？咕幬锏臑E用導(dǎo)致的直接后果就是更多的細(xì)菌開始產(chǎn)生耐藥性，最終我們將‘無藥品可用’。”為進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥， 從2011年起，在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的直接領(lǐng)導(dǎo)下，在全國范圍開展了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。活動期間出臺了一系列法規(guī)、政策，使我國抗菌藥物濫用現(xiàn)象能夠得到很大程度的遏制，抗菌藥物不合理使用得到有效的改善，尤其是Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例大大下降。在講授抗菌藥物的同時，我們將這些法規(guī)、政策融入教學(xué)之中，使學(xué)生在執(zhí)業(yè)的同時樹立熟悉國家衛(wèi)生工作方針、政策、法規(guī)的意識。

4 臨床藥理學(xué)的教學(xué)要明確教學(xué)者與學(xué)生的定位

在教學(xué)過程中，學(xué)生才是教學(xué)的主體。教學(xué)者是引導(dǎo)者，為學(xué)生指明學(xué)習(xí)方向，而不應(yīng)一味地進(jìn)行知識的“填充”。教學(xué)者需要有過硬的知識水平和靈活的教學(xué)手段，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，注重培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散思維、聚合思維、抽象思維、邏輯思維能力及自學(xué)能力。變“學(xué)”為“教”，變“教”為“引”，這是臨床藥理學(xué)成功教學(xué)必不可少的教學(xué)思路。

我們在教授藥物相互作用一章時，在對“當(dāng)多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時……可使藥效加強或副作用減弱，也可使藥效減弱或出現(xiàn)不應(yīng)有的毒副作用，甚至出現(xiàn)一些特殊的不良反應(yīng)，危害用藥者”進(jìn)行闡述時，會列舉一些藥物相互作用的實例，特別要用近年來發(fā)生的藥物相互作用的實例來加深學(xué)生的印象，例如頭孢曲松鈉與含鈣溶液配伍使用發(fā)生不良事件并導(dǎo)致死亡的病例，左氧氟沙星注射劑與茶堿同時使用引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的病例等，引導(dǎo)學(xué)生思考一些在藥物相互作用中有爭議的問題，即能夠調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又能夠增加學(xué)生的主動性。

教學(xué)者需根據(jù)臨床藥理學(xué)的教學(xué)特點，采用啟發(fā)式教學(xué)，增強師生互動，增加學(xué)生人際溝通等方面的能力，同時，給學(xué)生預(yù)留充分思考的時間。

5 臨床藥理學(xué)的教學(xué)要滲透藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念與觀點

臨床藥理學(xué)側(cè)重于藥物和人的關(guān)系，直接涉及到藥物、用藥對象和給藥方式，主要是研究藥物在人體內(nèi)代謝過程中發(fā)揮最佳療效的理論與方法[3]。教學(xué)者在教授臨床藥理學(xué)本身內(nèi)容同時，要引導(dǎo)學(xué)生在以后的臨床實踐中學(xué)會全方位考慮問題，合理用藥，在保證治療的同時降低病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，把藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論運用到治療之中。

在講授“消化系統(tǒng)用藥”的“抗消化性潰瘍藥”一節(jié)時，會講到質(zhì)子泵抑制劑。我們會列舉如下實例進(jìn)行講述：“首個質(zhì)子泵抑制劑上市到現(xiàn)在已經(jīng)超過25年，在消化性潰瘍的治療中發(fā)揮了不可替代的作用，臨床上積累了很多的經(jīng)驗，但仍存在很多問題需要進(jìn)行相關(guān)研究。美國學(xué)者在一家醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院實施的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，非重癥加強護(hù)理病房（即ICU）條件下住院患者用于應(yīng)激性潰瘍預(yù)防的費用為每年4萬美元，出院后患者繼續(xù)接受質(zhì)子泵抑制劑治療的費用為每年近7萬美元，加起來每年約需要11萬美元。質(zhì)子泵抑制劑價格相對較高，若嚴(yán)格遵照《應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南》的話，這些花費是很容易避免的?！蓖ㄟ^以上講述告誡學(xué)生不是新的藥物、價格高的藥物療效就最佳，在診療過程中應(yīng)綜合考慮，既能做到合理用藥、提高療效，又能降低醫(yī)療費用、減少少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，臨床藥理學(xué)是一門新興的學(xué)科，在教學(xué)中要求既要對藥理學(xué)進(jìn)行延伸和擴充，又要緊密結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的修改和完善。所以教學(xué)內(nèi)容就要即符合教學(xué)大綱要求，又要理論聯(lián)系實際，適應(yīng)社會需求。