戴 璐, 許 勤

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 骨Ⅱ科, 江蘇 淮安, 223300;2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 外科, 江蘇 南京, 210029)

壓瘡是皮膚或/和皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處[1]。壓瘡不是一個(gè)普通問題，而是一個(gè)重大的負(fù)擔(dān)，可降低患者及其照顧者的生活質(zhì)量。在中國國內(nèi)，綜合性醫(yī)院住院成人患者的壓瘡現(xiàn)患率為1.579%, 醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為0.628%, 壓瘡現(xiàn)患率排序前3位科室分別為ICU、老年科、神經(jīng)內(nèi)科，醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率排序前3位的科室分別為ICU、老年科、內(nèi)科[2]。徐玲等[3]對中國12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研，壓瘡在外科發(fā)生率最低為0.805%。外科術(shù)中患者的壓瘡發(fā)病率也有較大差異，全科手術(shù)為9.50%, 俯臥位手術(shù)為9.28%, 心臟直視手術(shù)為17.27%, 肝臟移植手術(shù)為15.10%, 其他在實(shí)施干預(yù)措施前提到的術(shù)中壓瘡發(fā)生率還有骨科大手術(shù)11.82%、婦科腔鏡截石位手術(shù)16.67%、PFN70.1%等[4]。中國近年來缺乏對壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率的持續(xù)調(diào)研，國外則一直在進(jìn)行。壓瘡的發(fā)生情況在各地也不盡相同，Wilborn等調(diào)查德國患者壓瘡患病率平均為4.7%; 在巴西醫(yī)院壓瘡患病率的橫斷面研究中，顯示第1天患病率為11.4%, 第2天患病率為10.3%。壓瘡患病率在監(jiān)護(hù)病房最高，平均為32.7%; Tubaishat等使用歐洲壓瘡咨詢小組(EPUAP)數(shù)據(jù)收集表，調(diào)查約旦的壓瘡平均患病率為12%, 其中壓瘡最常見部位為骶尾部和足跟部；在威爾士，James等同樣使用EPUAP數(shù)據(jù)收集表收集社區(qū)醫(yī)院的壓瘡發(fā)生率數(shù)據(jù)，參與調(diào)查的社區(qū)醫(yī)院占全部社區(qū)醫(yī)院的25%, 經(jīng)過數(shù)據(jù)分析顯示壓瘡患病率平均為26.7%[5]。

1 骨科壓瘡的預(yù)防干預(yù)現(xiàn)狀

1.1 管理層面

壓瘡一直是護(hù)理管理人員高度重視的問題，管理者也嘗試將不同的管理方法應(yīng)用于壓瘡的管理，如分級管理、預(yù)警管理、流程管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、品管圈、三級監(jiān)控、高危壓瘡預(yù)報(bào)、護(hù)理會(huì)診、與護(hù)理質(zhì)量考評掛鉤等。江華容等[6]采用壓瘡評估工具篩選高?；颊撸B續(xù)2年進(jìn)行壓瘡預(yù)警管理，高?；颊邏函彴l(fā)生率由35.07%降為15.02%。周柯[7]對患者實(shí)施壓瘡預(yù)見性護(hù)理，由造口及慢性傷口小組、壓瘡專責(zé)組長、壓瘡專責(zé)護(hù)士形成三級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，不斷實(shí)踐PDCA循環(huán)，壓瘡發(fā)生率為3.22%。唐志紅[8]在外科重癥監(jiān)護(hù)室針對壓瘡開展品管圈活動(dòng)，高?；颊邏函彴l(fā)生率由7.6%下降到2.0%。莫桂英[9]改進(jìn)壓瘡管理流程，實(shí)施高危壓瘡篩查-高危壓瘡預(yù)報(bào)-高危壓瘡預(yù)防-高危壓瘡追蹤-難免壓瘡會(huì)診-護(hù)理質(zhì)量考評的制度，住院高危壓瘡患者的壓瘡發(fā)生率由6.14%下降至2.14%。

1.2 體位

Guttmann[10]提出與側(cè)臥位相比，將患者傾斜30°并用枕頭支撐的這種體位，使患者始終避開了自身骨突起部位，較好地分散了壓力，因此降低了壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，幾乎所有的實(shí)驗(yàn)研究都支持這種方法，表明了30°傾斜體位有利于某些解剖部位的壓力分散和血液流動(dòng)，現(xiàn)在已被作為一種有效的預(yù)防壓瘡的方法廣泛使用。如無特殊禁忌，半臥位角度應(yīng)≤30°，時(shí)間≤30 min。因病情需要半臥位角度>30°且時(shí)間>30 min者，需采取有效的局部減壓措施，并每2 h檢查1次骶尾部皮膚[11]?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，預(yù)防醫(yī)院獲得性壓瘡的有效措施是使用減壓裝置和有規(guī)律、有計(jì)劃地改變體位，建議壓瘡高?；颊吆鸵延袎函徴咝枋褂脺p壓裝置和定時(shí)有規(guī)律地改變床上和椅上的體位[12-15]。對手術(shù)患者要合理擺放體位，在安置手術(shù)體位時(shí)要加強(qiáng)對骨突部位的保護(hù)，術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后3 d是壓瘡預(yù)防的重要時(shí)期[16]。手術(shù)體位決定了患者的受壓部位，采用側(cè)臥位和俯臥位的患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生率較高；制定合理的手術(shù)體位擺放方案，盡可能使肢體處于功能位，上肢外展不超過90°，肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)要低于近端關(guān)節(jié)，選擇合適的體位墊，以減少壓力強(qiáng)度，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長者，骨突處、受壓部位給予安普貼以防壓瘡發(fā)生[17]。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)支持面

選擇合適的支撐工具來減少壓力對于身體局部長期的壓迫，這也是預(yù)防壓瘡的重要措施。支持面是為壓力的重新分配、為管理組織負(fù)荷、為微循環(huán)而設(shè)計(jì)的[18]。將原本集中于較小面積身體的壓力盡可能地分散在更大的面積，使局部壓力降低，通過降低或減少組織表面的壓力來預(yù)防壓瘡或促進(jìn)壓瘡的良性進(jìn)程[19]。支撐面的成品類型有床墊、床集成系統(tǒng)、替換床墊、覆蓋層、坐墊、坐墊覆蓋層、輪椅用墊子、手術(shù)床用覆蓋層及肢體保護(hù)裝置[20]。王玲等[21]用自制腳圈墊既減輕護(hù)理工作量，又確保足部持續(xù)減壓的有效性，患者和家屬對腳圈墊的舒適性和有效性感到滿意，且經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)用。頸椎后路手術(shù)患者用人臉型海綿墊圈，可以使面部承受的壓力得到緩沖，將頭部的重量均勻分布在整個(gè)面部，減輕了雙顴骨的壓力，減少壓瘡的形成[22]。在國外許多護(hù)理協(xié)會(huì)已經(jīng)制訂了比較確切的應(yīng)用指南，也被列入了醫(yī)療保險(xiǎn)的政策范疇。國內(nèi)護(hù)士對支持面的概念則相對理解滯后、臨床使用的工具也較落后，對這方面的研究文獻(xiàn)也較少。

1.4 其他

局部減壓產(chǎn)品的使用，也是預(yù)防壓瘡的主要方法，減壓產(chǎn)品多由高分子泡沫、聚氨酯泡沫和聚氨酯薄膜構(gòu)成。安普貼和透明貼貼于患者受壓的皮膚處，能在皮膚上形成一層柔軟的保護(hù)膜，保護(hù)皮膚不直接受壓，可阻礙外界水分和滲透液接觸皮膚，保持皮膚干燥，透氣性較好，透明貼價(jià)格低廉，在臨床已廣泛使用[23]。美皮康系列敷料可以有效緩沖局部組織受壓過久而發(fā)生淤血，骶尾部使用有邊型美皮康，防止尿液浸濕，便于固定及減壓[24]。提高營養(yǎng)也可以預(yù)防壓瘡,建議當(dāng)患者出現(xiàn)體重減輕時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)蛋白質(zhì)和熱量的攝入。改善營養(yǎng)應(yīng)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，補(bǔ)充足夠的維生素C、維生素A和鋅等微量元素對糾正負(fù)氮平衡非常重要[25]。在常規(guī)壓瘡治療的基礎(chǔ)上持續(xù)氧療有助于壓瘡的瘡面的愈合，可以減輕了患者的痛苦和病情，縮短患者的康復(fù)時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量；高壓氧可以血中氧分壓和物理溶氧，有利于組織的生長和修復(fù)[26]。使用中藥如龍血竭膠囊、濕潤燒傷膏、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、西瓜霜、云南白藥、如意金黃散、三黃膏等可保護(hù)創(chuàng)面，吸收壓瘡創(chuàng)面滲液[27]。

2 預(yù)防壓瘡干預(yù)措施的不足

雖然各種壓瘡的管理措施及技術(shù)層面的預(yù)防措施層出不窮，但是縱觀全球，壓瘡的發(fā)生率仍較高，預(yù)防措施不到位、不一致在全球是一個(gè)普遍現(xiàn)象，有的預(yù)防措施是負(fù)面的甚至是有害的。在國內(nèi)，由于壓瘡是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，因此對壓瘡的預(yù)防干預(yù)措施不足現(xiàn)象的報(bào)道較少。Paguay等[28]對比利時(shí)的2799例患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，26.8%的患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，僅有4.4%得到了預(yù)防護(hù)理; 64.8%采取了管理方法，與比利時(shí)國家壓瘡預(yù)防指南不一致; 30.8%由于未實(shí)施預(yù)防措施而發(fā)生了壓瘡；在整個(gè)研究人群中僅4.8%所采取的預(yù)防措施與指南一致；在整個(gè)研究人群中有18.6%未采取預(yù)防措施。國內(nèi)趙光紅等[29]對某三級甲等醫(yī)院的2913例患者進(jìn)行調(diào)查，168例患者有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估和復(fù)評，其中壓瘡患病39例，占23.31%; 135例有采取減壓措施的護(hù)理記錄，仍發(fā)生壓瘡36例，占26.67%; 197例患者采取了壓瘡預(yù)防措施，其中135例有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估。徐玲等[3]對12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查發(fā)現(xiàn), Braden評分≤16的住院患者中僅46.517%使用了減壓床墊, 75.149%能定時(shí)翻身，仍有近1/3患者未使用任何的減壓床墊；有76例Braden評分>16分，但是仍然發(fā)生了壓瘡，占壓瘡患者的12.063%, 這些患者中僅有35.526%使用了減壓床墊，56.589%能定時(shí)翻身。

3 骨科患者壓瘡預(yù)防干預(yù)的不足

骨科病房絕大多數(shù)患者均需臥床休息，骨折時(shí)患肢多為制動(dòng)狀態(tài)，行骨牽引或皮牽引時(shí)需要較大的壓力，骨突處長時(shí)間處于一種壓力下易發(fā)生壓瘡；有些患者需要取強(qiáng)迫體位，活動(dòng)度差，疼痛評分值較高，容易引起護(hù)士的注意，患者的壓瘡能得到有效預(yù)防。有些患者可以自動(dòng)變換體位，這類患者往往不能引起護(hù)士的足夠重視；而這類患者在休息或睡眠時(shí)為了避免增加疼痛，仍傾向于選擇某種固定體位，易增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；行各種支具固定時(shí)，也常因肢體腫脹、血液循環(huán)障礙或松緊不適宜而使摩擦力增加，從而增加壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；關(guān)節(jié)置換的患者年齡普遍偏大，皮膚抵抗力低，是壓瘡發(fā)生的高危人群；目前壓瘡仍是骨科截癱患者的3大并發(fā)癥之一。因此，壓瘡預(yù)防已成為骨科護(hù)理工作的重要內(nèi)容，但臨床上壓瘡的預(yù)防缺少系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)的干預(yù)，預(yù)防干預(yù)措施很難執(zhí)行到位并體現(xiàn)成效。究其原因有: ① 人員因素。護(hù)理人員知識缺乏，培訓(xùn)不到位：教科書是國內(nèi)大部分護(hù)士獲得壓瘡理論知識的主要途徑，而現(xiàn)有教科書上的壓瘡預(yù)防和治療知識更新不夠，有些觀念已經(jīng)陳舊甚至錯(cuò)誤，因此在一定程度上造成護(hù)士壓瘡知識更新慢、最新理論發(fā)展不能很快應(yīng)用到臨床護(hù)理的現(xiàn)狀[30]，護(hù)理人員知識缺乏導(dǎo)致健康教育知識不能及時(shí)更新。護(hù)理人員責(zé)任心及交接班環(huán)節(jié)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高：壓瘡的發(fā)生是一個(gè)從量變到質(zhì)變的過程，任何一個(gè)班次的疏忽均有可能發(fā)生壓瘡。預(yù)防是避免壓瘡發(fā)生的主要手段，也是護(hù)理工作中的難點(diǎn)，因此護(hù)理人員對壓瘡問題的重視和預(yù)防意識的提高是防治壓瘡的基礎(chǔ)[31]。護(hù)理記錄欠缺：護(hù)理文書是患者病情變化及治療過程的客觀反映，也是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。所以護(hù)理人員必須將壓瘡評估、執(zhí)行的護(hù)理措施記錄在案，但有些護(hù)理人員為了避免承擔(dān)責(zé)任或風(fēng)險(xiǎn)，不能如實(shí)記錄?；颊咭蛩兀河行┗颊卟荒苷J(rèn)識壓瘡的危害，不愿意或不接受預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施; ② 設(shè)備因素。支撐面的選擇或使用不當(dāng)。選擇合適的支撐工具來減少壓力對于身體局部長期的壓迫是預(yù)防壓瘡的重要措施，這些需要設(shè)備部門的支持; ③ 預(yù)防程序未系統(tǒng)規(guī)范。缺少系統(tǒng)的個(gè)性化的干預(yù)方案，護(hù)士無法選擇合適的干預(yù)措施。

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