馮 娟, 蔣志琴, 蔡秋香

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過(guò)500 mL者，產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在中國(guó)居產(chǎn)婦死亡原因的首位，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2%～3%，其中80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h之內(nèi)[1]。產(chǎn)婦短時(shí)間內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇減少，引起微循環(huán)障礙，組織和器官氧合和血液灌注不足，微循環(huán)淤滯，普遍性細(xì)胞缺氧而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征，嚴(yán)重者可危及產(chǎn)婦生命[2]。休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退—席漢綜合征。由于臨床測(cè)量和收集分娩時(shí)失血量確實(shí)存在一定困難，估計(jì)失血量往往較實(shí)際出血量偏少，休克往往較重，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理是關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量觀察，一旦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、有條不紊地進(jìn)行搶救，以提高產(chǎn)后出血搶救成功率和改善產(chǎn)婦預(yù)后[3]?，F(xiàn)將本院2012年1月—2013年12月對(duì)20例陰道分娩并發(fā)失血性休克產(chǎn)婦的觀察與急救護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組20例失血性休克產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，13例有人工流產(chǎn)史，年齡22～34歲。10例出血量1 000 mL, 7例1 200 mL, 3例2 500 mL為外院分娩因出血轉(zhuǎn)入本院。出血原因?yàn)閷m縮乏力14例，胎盤因素3例，軟產(chǎn)道損傷2例。產(chǎn)婦主要表現(xiàn)為血壓下降達(dá)50/30 mmHg，脈搏增快>110～130次，表情淡漠、面色蒼白、口渴、頭暈、頭昏、乏力、虛脫。20例失血性休克產(chǎn)婦經(jīng)輸液、輸血、密切監(jiān)護(hù)、去除病因、預(yù)防感染后均轉(zhuǎn)危為安，痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 評(píng)估產(chǎn)婦情況

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)今后發(fā)展的方向可以概括為“3P”，即Predic-tive(預(yù)測(cè))、Preventive(預(yù)防)、Personalized(個(gè)體化)。就產(chǎn)后失血性休克而言，就是要了解每個(gè)孕婦的產(chǎn)后出血高危因素，預(yù)測(cè)其是否有可能發(fā)生產(chǎn)后出血[4]，在分娩過(guò)程中和分娩后采取相應(yīng)的個(gè)性化措施預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。因此應(yīng)全面評(píng)估孕婦情況，對(duì)有人工流產(chǎn)史、產(chǎn)程延長(zhǎng)、進(jìn)食少、催產(chǎn)素催產(chǎn)、雙胎、羊水過(guò)多、死胎、重癥肝炎、嚴(yán)重感染、子癇前期、HELLP綜合征、凝血機(jī)制障礙等產(chǎn)后出血高危因素者，產(chǎn)前要做好血型鑒定及交配，進(jìn)入產(chǎn)房常規(guī)建立靜脈通道，保證產(chǎn)后出血得到及時(shí)救治；實(shí)施導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食，做好孕婦疼痛評(píng)估，指導(dǎo)孕婦緩解疼痛的方法，對(duì)疼痛評(píng)分≥5分者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，實(shí)施鎮(zhèn)痛分娩，避免孕婦因緊張、焦慮、疼痛使產(chǎn)程延長(zhǎng)、體力消耗過(guò)多導(dǎo)致產(chǎn)后出血；嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素使用的注意事項(xiàng)，避免宮縮不協(xié)調(diào)導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

2.2 準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后失血性休克

產(chǎn)后出血發(fā)病急、出血量大，短時(shí)間內(nèi)可致失血性休克，必須準(zhǔn)確評(píng)估失血量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血。孕婦進(jìn)入產(chǎn)房即給予心電監(jiān)護(hù)，了解孕婦基礎(chǔ)血壓，助產(chǎn)過(guò)程中隨時(shí)觀察血壓、脈搏變化。胎兒娩出后常規(guī)使用接血器，測(cè)量出血量，對(duì)產(chǎn)程過(guò)程中使用敷料吸血量進(jìn)行測(cè)算，根據(jù)血液浸濕面積估計(jì)出血量。根據(jù)休克指數(shù)(即脈率÷收縮壓)進(jìn)一步判斷出血量。密切觀察產(chǎn)婦有無(wú)面色蒼白、出冷汗，詢問(wèn)產(chǎn)婦有無(wú)口渴、心慌、頭暈，尤其是子宮出血潴留于宮腔內(nèi)及陰道內(nèi)時(shí)，產(chǎn)婦表現(xiàn)為怕冷、寒戰(zhàn)、打哈欠、懶言或表情淡漠、呼吸急促、煩躁不安，軟產(chǎn)道損傷造成陰道壁血腫的產(chǎn)婦會(huì)有尿頻或肛門墜脹感且有排尿疼痛等。產(chǎn)婦既往血壓正常，收縮壓低于10.7 kPa(80 mmHg)或較原收縮壓降低30%以上，脈壓<20 mmHg; 脈搏細(xì)弱100次/min以上，意識(shí)障礙，四肢濕冷，皮膚蒼白，口渴，尿量減少，尿量<17 mL/h，失血量估計(jì)達(dá)到1 000 mL以上[5]，即可診斷失血性休克。

2.3 急救護(hù)理

① 復(fù)蘇：采取頭低位，增加心臟和大腦的血供；面罩給氧，速度要達(dá)到8 L/min; 及時(shí)開(kāi)放2路靜脈，要用14G針頭，便于補(bǔ)充血制品; ② 評(píng)估：監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及生命指標(biāo)，進(jìn)行血液常規(guī)、凝血功能檢查，測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，檢查ECG、氧飽和度、每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓。; ③ 止血：予按摩子宮、縮宮素、前列腺素、配合醫(yī)生宮腔填塞紗布、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮底壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞; ④ 及時(shí)呼叫有關(guān)人員參與搶救。⑤輸液原則是：先快后慢，先晶后膠，同時(shí)糾酸。根據(jù)醫(yī)囑輸液，一般先快速輸入晶體液(最好用平衡液), 15～20 min內(nèi)輸入1 000 mL, 然后根據(jù)情況輸入膠體液或全血，血壓回升逐漸減慢補(bǔ)液速度并維持血壓的穩(wěn)定。補(bǔ)液總量為失血量的2～3倍。血容量是否補(bǔ)足的判斷：產(chǎn)婦要達(dá)到2個(gè)“100”、2個(gè)“30”，即收縮壓>100 mmHg、心率<100次/min、尿量>30 mL/h、紅細(xì)胞壓積>0.3(30%)，這說(shuō)明患者的血容量已經(jīng)得到充分恢復(fù)[6]。補(bǔ)充血容量的同時(shí)，要注意患者的心肺功能，觀察有無(wú)呼吸困難和肺底部音，以防發(fā)生肺水腫及心力衰竭。

2.4 觀察病情動(dòng)態(tài)變化

監(jiān)測(cè)血壓、脈率、體溫、脈壓、陰道出血量、尿量，及時(shí)正確采集各種標(biāo)本，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血及尿常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?，有助于了解失血多少，有無(wú)酸中毒和血液濃縮或稀釋，對(duì)判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC和監(jiān)控DIC治療進(jìn)展，當(dāng)患者出現(xiàn)心率快、血壓下降、尿量少、尿相對(duì)密度增高時(shí)，即使測(cè)量的陰道出血量不多也要警惕DIC的發(fā)生，尋找血管內(nèi)外的出血和溶血[7]。留置尿管，觀察尿量，根據(jù)尿量判斷病情，了解腎血流量及重要器官血流灌注情況。

2.5 積極配合治療

如足量或超量補(bǔ)液后血壓仍不恢復(fù)，可遵醫(yī)囑給予多巴胺20～40 mg加入輸液中靜脈滴注，如產(chǎn)婦血壓下降明顯，來(lái)不及擴(kuò)容，可遵醫(yī)囑靜脈注射麻黃堿15～30 mg, 使收縮壓升至80 mmHg，然后加快擴(kuò)容以緩解休克；在失血性休克早期，原則上禁用血管收縮藥物；如出現(xiàn)心衰征象或心率達(dá)120次/min以上，可給予毛花苷C 0.4 mg加25%葡萄糖液20 mL緩慢注射；如血容量基本糾正，尿量仍少于17 mL/h，可給呋塞米40 mg, 靜脈滴注，預(yù)防腎衰竭；休克產(chǎn)婦大多有不同程度的酸中毒，糾正酸中毒可以增加心肌收縮力，恢復(fù)血管的舒縮效應(yīng)，消除彌散性血管內(nèi)凝血的條件，輕度休克只要輸入平衡鹽液即可，較嚴(yán)重的休克應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果輸入適量的5%碳酸氫鈉；失血性休克時(shí)不常規(guī)應(yīng)用抗生素，但由于大量失血，使產(chǎn)婦抵抗力下降，可選擇廣譜抗生素預(yù)防感染[8]。

在糾正休克的同時(shí)積極查找原因，盡快止血: ① 宮縮乏力：按摩子宮、使用宮縮劑; ② 胎盤因素：胎盤剝離不全、黏連或胎盤胎膜殘留——人工徒手剝離胎盤; ③ 軟產(chǎn)道裂傷：及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷; ④ 凝血功能障礙：盡早去除病因，補(bǔ)充凝血因子(輸新鮮血或血漿、血小板)、使用抗凝藥物等，嚴(yán)重者及早行子宮切除。

[1] 鄭修霞, 安力彬, 顧平副. 婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 154.

[2] 周秀華. 急救護(hù)理學(xué)[M]. 北京: 北京科技出版社, 1996: 66.

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