管小仙，王 文，徐權妹，王 雯，吉躍平，鄭子良

（江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 溧陽，213300）

老年胸腰椎壓縮性骨折目前在臨床上呈逐年增多的趨勢，因老年患者常合并骨質疏松，發(fā)生胸腰椎骨折后常致腰背處疼痛、后凸畸形，嚴重影響患者的呼吸、消化功能，會導致患者的生活質量下降。以往對此類骨折的治療多為臥床休息、對癥治療，但保守治療存在病程長、療效差、并發(fā)癥多等缺點。經皮球囊擴張椎體成型術（PKP）是近年來發(fā)展起來的治療老年椎體壓縮性骨折的微創(chuàng)新技術，該手術具有可穩(wěn)定骨折、減輕疼痛及恢復椎體高度、矯正脊柱畸形等優(yōu)點［1］。本院2011年9月—2013年12月收治30例老年患者共35個胸腰椎椎體予行PKP，取得滿意療效，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共30例患者，男9例，女21例；年齡61～83歲，平均73.8歲；單個節(jié)段26例，2個節(jié)段3例，3個節(jié)段1例，病程3d～6個月。患者均有外傷史，腰背處疼痛，活動受限，均無脊髓和神經損傷癥狀。術前均予X線、CT、MRI檢查，明確責任椎，并予了解椎體損傷程度及后壁是否完整、椎管有無狹窄等情況。

1.2 手術方法

本組30例患者共35個椎體皆采用上海凱利泰公司生產的PKP器械。患者俯臥位，透視下定位椎弓根進針點，1%利多卡因局部浸潤麻醉，雙側穿刺，使進針方向與壓縮椎板的終板平行，經傷椎椎弓根進入椎體。穿刺成功后更換工作導管，并將之擊入椎體后緣前0.5cm處，再予精細鉆擴孔，插入球囊進行擴張復位，然后抽處造影劑，拔出球囊。調骨水泥，在拉絲期注入骨水泥3～5.5mL。術中監(jiān)測骨水泥注射時有無滲漏，如有滲漏時應立刻停止注射。術中予心電監(jiān)護，監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化，防止因骨水泥致患者過敏反應，或因骨水泥滲漏引起各種并發(fā)癥。

1.3 治療效果

本組患者術后腰背部疼痛明顯減輕或消失，術后攝片見椎體骨水泥填充良好，術中及術后患者無明顯不良反應?；颊咝g后疼痛指標（視覺模糊評分，VAS）、cobb角、椎體高度較術前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。隨訪時間4～22個月，平均13個月，隨訪期間未見椎體有新的壓縮性骨折，椎體高度亦未見明顯減小。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：本組患者均為老年人，大多對PKP術缺乏了解，擔心手術療效及各種并發(fā)癥的發(fā)生。護士可向患者介紹PKP為一種安全的微創(chuàng)手術，起效快，并可通過成功的病例來增強患者對手術的信心。

2.1.2 體位訓練：由于PKP需患者在俯臥位下才能進行手術操作，一般手術時間為3 0～60min，故需指導患者鍛煉俯臥位。開始時患者可能不適應，但可逐步鍛煉至適應為止。俯臥位鍛煉不僅可增強患者術中的耐受性及適應性，且可恢復受傷椎體的高度，有利于術中球囊對椎體的復位和減少術中注射骨水泥時的滲漏。

2.1.3 胃腸道準備：PKP術需在透視下操作，如胃腸道積氣會干擾術中透視，造成穿刺困難或誤損傷，故術前胃腸道準備較為重要。一般術前2d禁食易產氣的食物，應多食粗纖維的食物。手術前1d予肥皂水清潔低壓灌腸。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測及一般護理：患者術后2h內應予平臥位，禁止翻身，以利于注射入椎體內的骨水泥固化。術后需觀察穿刺針孔有無滲液及滲液的性質，滲透敷料后應及時更換敷料，以防止針孔感染。術后需連續(xù)觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征數(shù)次。

2.2.2 并發(fā)癥的監(jiān)測：① 骨水泥滲漏。Garfin等［2］報道PVP骨水泥滲漏率達30%～67%，盡管PKP較PVP要低，但骨水泥滲漏依然存在。Hulume等［3］發(fā)現(xiàn)總體滲漏率PVP高達41%，而PKP亦達9%，且據(jù)統(tǒng)計在PKP全部的臨床并發(fā)癥中，有73%都與骨水泥的滲液有關。骨水泥滲漏到椎旁，椎間隙沒有癥狀一般不需處理。骨水泥滲漏到椎前方，需要密切觀察生命體征的變化，因為如果椎體前方的大血管損傷將是非常危險的。如果骨水泥滲漏到椎后方神經根管或椎管內可引起災難性后果，嚴重者會造成截癱，術后6h內需嚴密觀察患者的雙下肢皮膚感覺及運動情況，如發(fā)現(xiàn)有脊髓神經根壓迫的癥狀需盡快通知醫(yī)師，必要時行CT、MRI檢查，明確有無滲漏及壓迫情況。如有明顯壓迫需立刻行手術治療，以解除壓迫、減輕癥狀，以利于神經或脊髓的恢復；②肺栓塞。此為骨水泥微粒通過椎體靜脈竇后形成栓子進入肺循環(huán)，與骨水泥灌注時過稀過快等因素有關，一旦發(fā)生，后果嚴重。需觀測患者呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化。如發(fā)生不明原因的血氧飽和度低于90%，并出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、呼吸頻率改變等一系列的情況時，要考慮有肺栓塞的可能，應立即予患者仰臥位、吸氧、心電監(jiān)護并保持呼吸道暢通，控制輸液速度，避免搬動，立即通知值班醫(yī)師，并準備好搶救器械與藥品，予進一步診治。

2.2.3 疼痛護理：疼痛護理應一直貫徹始終，從患者受傷入院開始至手術結束，直至患者出院。近年來臨床提出了超前鎮(zhèn)痛護理的概念，即為減少傷害引起的疼痛，在此之前即采取鎮(zhèn)痛的措施，從而減少術后鎮(zhèn)痛的用藥量，抑制神經可塑性的形成［4］。杜曼莉等［5］在78例椎體成型術患者圍術期應用超前鎮(zhèn)痛護理，對照觀察組與對照組發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義，認為圍術期應用超前鎮(zhèn)痛護理可有效減輕患者的疼痛，提高護理質量。本研究中入院的患者第1天即予優(yōu)百芬口服鎮(zhèn)痛，術后第1～2天即予靜滴恩再適鎮(zhèn)痛，在鎮(zhèn)痛期間，觀察患者有無上腹部疼痛、黑便、惡心嘔吐等癥狀，并且通過VAS方法對疼痛進行科學規(guī)范的評估。

2.2.4 功能鍛煉：① 術后6～8h即可在病床上進行雙下肢直腿抬高即股四頭肌和脛前肌的收縮鍛煉，2～3min／次，10～30次／組，每日3～5組，同時進行四肢關節(jié)的功能鍛煉。通過鍛煉可提高四肢的伸屈肌力及預防DVT的發(fā)生、減輕肢肉萎縮和神經粘連；②因PKP是微創(chuàng)手術，不影響椎體間的穩(wěn)定性，所以患者術后第2天即可在腰圍保護下下床鍛煉。下床前先在床邊靜坐，無眩暈、無體位性低血壓發(fā)生后可逐步離床活動。下床后先在床邊站立或攙扶下行走，無不適后增加活動量，以不疲勞為限，活動中需防止摔傷且要避免早期負重。③術后3～5d指導患者行腰背肌五點支撐法功能鍛煉，以頭部、雙肘部及雙足跟部為支撐點進行鍛煉，通過腰背肌鍛煉可早日恢復脊柱的功能，減輕軀體對脊柱的承受力。

2.2.5 抗骨質疏松治療的護理：本組患者皆為老年患者，都合并有骨質疏松癥，故抗骨質疏松治療尤為重要。鼓勵患者增加戶外運動，保證充足的日光照射，可增加機體對鈣劑的吸收。鼓勵患者進食含鈣豐富的食物，如牛奶、豆制品等，同時避免進食容易導致骨質疏松的食物，如咖啡、碳酸飲料等。對于骨質疏松癥嚴重的患者，予密鈣息或密固達來抗骨質疏松治療。密鈣息為鮭魚降鈣素，是一種骨吸收抑制劑，能特異抑制破骨細胞的活性，減少骨丟失，同時還有中樞性的鎮(zhèn)痛作用。但該藥使用過程中患者可能出現(xiàn)面紅、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，一般停藥后癥狀可緩解。密固達是第3代二膦酸鈉鹽，1年使用1次，抗骨質疏松療效滿意，但臨床上發(fā)現(xiàn)其在輸注后3d內有部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉酸痛、頭痛和關節(jié)痛等流感樣癥狀，一般可自行緩解［6］。本院一般在輸注密固達前輸注生理鹽水及建議患者多飲水以降低藥物濃度、減輕反應，必要時亦可靜脈注射地塞米松緩解癥狀。

［1］Raj R，Manoj S.Painful Osteoporotic Vertebral Fracture：Pathogesis，Evaluation ，and Roles of Vertebroplasty and Kyphoplasty in Its Management J［J］.J Bone Joint Surg Am，2003，85（10）：2010.

［2］Garfin S R，Yuan H A，Reiley M A.New technologies in spine：kyphoplsty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fracture J［J］.Spine，2001，26（14）：1511.

［3］Hulme A P，Krebs J，F(xiàn)erguson J S.Vertebroplasty and kyphoplasty：a systematic rewiew of 69clinical studies J［J］.Spine，2006，31（17）：1983.

［4］王君會，董翠萍，汪暉.融合超前鎮(zhèn)痛護理觀念的急性疼痛服務體系對開胸術后慢性疼痛的影響研究［J］.護理研究，2011，25（7C）：1917.

［5］杜曼莉，駱諫英，劉曉斌.超前鎮(zhèn)痛護理在椎體成型術患者圍術期的應用［J］.護理學報，2013，20（6B）：38.

［6］翟明玉，劉傳慧，司文騰.唑來膦酸鈉治療老年嚴重骨質疏松癥的臨床試驗［J］.中華老年多器官疾病雜志，2012，11（7）：532.