婁 莉

（安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院 骨三科，安徽 馬鞍山，243000）

隨著近年來運(yùn)動(dòng)損傷的日益增多，前交叉韌帶損傷的發(fā)生率不斷升高。這種損傷容易產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，進(jìn)而繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響關(guān)節(jié)功能，降低患者的生活質(zhì)量，所以對(duì)前交叉韌帶損傷患者應(yīng)盡早給予手術(shù)重建，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如今前交叉韌帶重建的重要性已經(jīng)受到越來越多的重視，但是對(duì)于韌帶重建術(shù)后的康復(fù)及護(hù)理尚缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。本研究針對(duì)本科2013年4月一2014年3月收治的15例前交叉韌帶重建的患者進(jìn)行回顧性分析及總結(jié)，旨在找到一套切實(shí)有效、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方法，從而更好地提高手術(shù)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例患者，其中男10例，女5例；年齡19～51歲，平均35.4歲；左側(cè)10例，右側(cè)5例；致傷原因：車禍傷6例，運(yùn)動(dòng)傷5例，摔傷4例。所有患者均為急性損傷。

1.2 方法

關(guān)節(jié)鏡下清理ACL殘端及髁間窩成形。利用鏡下定位器定位，穿過脛骨隧道制作股骨隧道。將編織好的股薄肌、半腱肌反折成4股，endobutton懸吊鋼板，引入脛骨隧道、關(guān)節(jié)腔及股骨隧道中，韌帶預(yù)張后，脛骨側(cè)使用擠壓螺釘收緊。沖洗出關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎屑，縫合傷口，膝關(guān)節(jié)加壓包扎。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：有效的心理護(hù)理對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后的康復(fù)是非常必要的。護(hù)理人員在患者入院時(shí)要主動(dòng)熱情地接待，詳細(xì)介紹病房環(huán)境及設(shè)施布局和位置，消除患者對(duì)環(huán)境的陌生與恐懼感。前交叉韌帶損傷常見于青壯年或運(yùn)動(dòng)量較大的中老年人，該類患者對(duì)手術(shù)效果要求高，懼怕術(shù)后效果不好影響到日常生活、工作及學(xué)習(xí)，一般多有焦慮、煩躁心理，故術(shù)前應(yīng)耐心向患者進(jìn)行必要的術(shù)前教育，在醫(yī)生的配合下詳細(xì)講解發(fā)病原因、手術(shù)方法、麻醉方式及其可能起的不適癥狀，告知術(shù)后患肢可能會(huì)出現(xiàn)的劇痛、腫脹、滲血等情況，令患者解除思想顧慮，減輕緊張情緒，使其充滿信心地迎接手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前鍛煉：術(shù)前教會(huì)患者鍛煉股四頭肌的方法，讓患者坐于床旁，健肢膝關(guān)節(jié)腘窩處緊貼床邊，踝關(guān)節(jié)下墜一砂袋練習(xí)抬腿。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后平臥6h，注意觀察麻醉平面的消失情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。定時(shí)觀察并記錄血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。

2.2.2 患肢體位：抬高患肢，使膝關(guān)節(jié)固定在屈膝30°的位置，促進(jìn)靜脈血液回流，減輕局部腫脹，以利傷口愈合，軟枕應(yīng)放在小腿的近端后側(cè)，以免牽拉重建的交叉韌帶；術(shù)后3～5d可扶拐戴支具，不負(fù)重下地活動(dòng)。

2.2.3 肢端血?jiǎng)佑^察：術(shù)后患肢全長均勻棉墊加壓或彈力繃帶加壓包扎2d，以防止關(guān)節(jié)內(nèi)出血和積液。密切觀察患肢血運(yùn)、皮溫、感覺、踝足趾活動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等，如出現(xiàn)皮膚顏色發(fā)紫、肢端麻木、腫脹、疼痛難忍，說明加壓包扎過緊、靜脈回流受限、造成血循環(huán)障礙，應(yīng)立即給予適當(dāng)松解。

2.3 康復(fù)指導(dǎo)

2.3.1 術(shù)后當(dāng)天：手術(shù)當(dāng)天麻醉平面消失后，開始活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)，并進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉［1］。

2.3.2 術(shù)后第1天：① 踝泵運(yùn)動(dòng)鍛煉［2］：用力、緩慢交替進(jìn)行，全范圍地伸屈踝關(guān)節(jié)，在能承受的范圍之內(nèi)盡可能多做，以促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹，防止下肢深靜脈血栓形成；② 股四頭肌等長收縮鍛煉［3］：大腿肌肉用力繃緊，保持3～5s后放松，在不增加疼痛的前提下盡可能多做，每日至少500個(gè)?；颊咴谏眢w可耐受的情況下接受康復(fù)師的專業(yè)指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；③ 髕骨活動(dòng)訓(xùn)練：用雙手的拇指和食指卡住髕骨的四角，分別向前、向后方向推動(dòng)髕骨，使髕骨得到最大限度的活動(dòng)。每次鍛煉時(shí)，前后各推50下，上、下午各練習(xí)1次；④ 抬腿練習(xí)：靜力性抬腿訓(xùn)練，即囑患者主動(dòng)抬腿離床面，30～40°后維持不動(dòng)并計(jì)時(shí)，盡可能延長時(shí)間，10～20次／d；直腿抬高訓(xùn)練，囑患者在床面上伸直膝關(guān)節(jié)并收縮股四頭股后抬高患肢，不要求過高，但要有5s的空中滯留時(shí)間，3次／d，20min／次；腘繩肌等長收縮［4］：患肢膝蓋用力向下壓，使大腿后側(cè)肌肉繃緊，保持3～5s后放松，在不增加疼痛的前提下盡可能多做，每日至少500個(gè)。根據(jù)患者個(gè)體耐受程度進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2.3.3 術(shù)后第2天：去除加壓包扎，行下肢功能鍛煉器（CPM）鍛煉，從30°開始逐漸增加10°，達(dá)90°為止，60min／次，2次／d，有利于患肢消腫、防止關(guān)節(jié)黏連，從而改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)后局部用冰袋外敷［5］，有利于毛細(xì)血管收縮，消除局部腫脹。鍛煉后配戴支具保護(hù)［6］。

2.3.4 術(shù)后2～4周：繼續(xù)以上運(yùn)動(dòng)并逐步增強(qiáng)。屈伸膝關(guān)節(jié)［7］：屈膝時(shí)，患肢直接彎曲即可伸膝時(shí)，患肢放松不要發(fā)力，由另一條腿用力伸直帶動(dòng)患肢伸直。每次練習(xí)連續(xù)屈伸30次，上、下午各練習(xí)1次。

2.3.5 術(shù)后3～6周：繼續(xù)下肢肌肉訓(xùn)練、髕骨活動(dòng)練習(xí)［8］，在不引起疼痛的前提下，短時(shí)間內(nèi)佩戴支具扶拐行走。① 負(fù)重高抬腿訓(xùn)練：在腳背上放一沙袋，訓(xùn)練方式同第一階段，上、下午各練習(xí)1次；②單腿站立：無痛前提下，患腿站立持續(xù)1min，熟練后，閉上雙眼練習(xí)單腿站立。上、下午各練習(xí)1次；③在無痛的情況下小幅度靜蹲練習(xí)，盡可能堅(jiān)持蹲長，然后休息1min后再蹲1個(gè)回合。每天練習(xí)1次。

2.3.6 術(shù)后7～14周：可以正常行走，不要參與劇烈活動(dòng)，可以進(jìn)行靜蹲、無痛情況下慢跑鍛煉等以增強(qiáng)股力及耐力。①弓步練習(xí)：患腿在前，持續(xù)1min以上，上、下午各1次；② 股四頭肌牽伸運(yùn)動(dòng)：放松下肢，患腿在上，使足跟盡量貼近臀部，持續(xù)1min，然后稍加休息后，重復(fù)以上動(dòng)作1次即可。上、下午各練習(xí)1次。

2.3.7 術(shù)后14周以后：獨(dú)立完成日常生活中的各種動(dòng)作，繼續(xù)訓(xùn)練下肢的力量和靈活性，提高日常生活活動(dòng)能力，降低再損傷的概率。

3 小 結(jié)

由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)特殊的生物學(xué)環(huán)境和ACI的血供限制，斷裂的ACI無自然愈合的能力，因而需進(jìn)行韌帶重建［9］。ACL重建的目的在于穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、減少繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［10］。然而，精湛的手術(shù)只有結(jié)合及時(shí)的術(shù)前、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練才能達(dá)到比較滿意的臨床效果［11］。術(shù)前對(duì)患者有效的心理護(hù)理以及對(duì)康復(fù)知識(shí)的宣教，將會(huì)幫助患者術(shù)后主動(dòng)配合護(hù)理人員進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［12］，通過不同階段的康復(fù)鍛煉可以消除患者肌肉的萎縮，促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，消除膝關(guān)節(jié)的腫脹，防止粘連，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。ACL重建術(shù)后的功能康復(fù)是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)、有序的過程［13］，只有在不違背韌帶愈合以及生物力學(xué)規(guī)律的基礎(chǔ)上再根據(jù)個(gè)體差異制訂合適的康復(fù)計(jì)劃，才能收到滿意的效果。

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