蔡小琴

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 血液透析中心, 江蘇 泰興, 225400)

隨著血液透析技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，依靠透析來(lái)維持生命的慢性腎衰竭患者越來(lái)越多，而低血壓是血液透析中主要的并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)生率達(dá)20%～30%[2]。因血透時(shí)的超濾除水、血漿中代謝產(chǎn)物的清除，而患者多數(shù)伴有心功能不全、神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂等，極易導(dǎo)致透析中發(fā)生低血壓。低血壓不僅會(huì)影響透析的效率，還可誘發(fā)心律失常，甚至循環(huán)衰竭，從而嚴(yán)重危及患者的健康與生命，因此在血液透析患者的治療過(guò)程中對(duì)低血壓進(jìn)行預(yù)防顯得尤為重要[3]。由于血透中低血壓的特點(diǎn)為血壓下降速度快、伴隨癥狀不明顯，故需密切觀察才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本研究對(duì)60例血液透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討血液透析時(shí)發(fā)生低血壓的原因及預(yù)防與護(hù)理措施，現(xiàn)將防治護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月—2013年6月在本院行血液透析的患者60例，其中男34例，女26例；年齡18～80歲，平均(55.8±11.4)歲；總透析3660次，發(fā)生低血壓276例次，發(fā)生率7.5%。透析中發(fā)生低血壓的多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為乏力、頭暈、胸悶、饑餓感、嘔吐、面色蒼白、肌肉痙攣、血壓下降。無(wú)癥狀性或僅表現(xiàn)為乏力為82例次，占低血壓總數(shù)的29.7%，患者血壓下降速度快，在2～5 min內(nèi)驟降至80/50 mmHg以下，有5例60歲以上老年透析患者，血壓甚至測(cè)不到，伴一過(guò)性昏迷，病情危急，需密切觀察才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)迅速搶救后均轉(zhuǎn)危為安。

1.2 透析方法

使用金寶透析機(jī)、血仿膜及F6透析器，采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管建立血管通路，均選用碳酸氫鹽透析，透析液鈉濃度140～150 mmol/L, 血流量200～220 mL/min, 透析液溫度控制在35.5～36.0 ℃, 患者均為規(guī)律透析，每周透析2～3次，透析時(shí)間4～5 h。

2 結(jié) 果

60例血液透析患者共透析3 660次，發(fā)生血液透析相關(guān)性低血壓276例次，占透析總數(shù)的7.5%。其中258例次(93.5%)經(jīng)采取對(duì)癥治療及相應(yīng)護(hù)理措施后血壓恢復(fù)正常，繼續(xù)完成血液透析，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；18例次(6.5%)經(jīng)上述處理不能緩解，終止當(dāng)次血液透析后，血壓逐漸恢復(fù)正常；無(wú)1例因發(fā)生低血壓休克而死亡。

3 血透中發(fā)生低血壓的原因分析

3.1 有效血容量減少

這是血液透析中低血壓的常見(jiàn)原因。透析脫水首先是除去血管內(nèi)的水，使血液濃縮，血漿蛋白濃度增高，血管外組織間隙的水不斷轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，使血壓保持穩(wěn)定。如透析過(guò)程中超濾脫水過(guò)急過(guò)多，容易導(dǎo)致血容量急劇減少。同時(shí)，由于透析過(guò)程中尿素氮等代謝廢物的排出，血漿滲透壓下降，血管內(nèi)水分向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，可迅速大量地丟失細(xì)胞外液，使血容量下降而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生[4]。

3.2 血漿滲透壓下降

因血透時(shí)血漿中肌酐、尿素氮等小分子物質(zhì)被迅速清除，會(huì)使血漿滲透壓暫時(shí)低于細(xì)胞間隙組織液的滲透壓，這又使血管內(nèi)水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血容量下降導(dǎo)致低血壓發(fā)生[5]。基于上述2個(gè)原因，透析中的低血壓常發(fā)生在血透3 h后，越近結(jié)束發(fā)生率就越高。本組有46例次在血液透析后期因血漿滲透壓降低而導(dǎo)致低血壓。

3.3 透析液鈉濃度過(guò)低或溫度過(guò)高

如透析液中鈉離子濃度低于血漿鈉離子濃度時(shí)，血漿晶體滲透壓低于組織液滲透壓，因此，液體由血管進(jìn)入組織，使血容量減少，血壓下降[6]。

另外，透析液溫度過(guò)高(超過(guò)38 ℃)可使中心血溫升高，導(dǎo)致皮膚、肌肉等血管反射性擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少，致靜脈內(nèi)淤血，容量血管大量開(kāi)放，外周血管阻力下降[7]，從而發(fā)生低血壓。

3.4 透析前或透析中服藥

降壓藥或鎮(zhèn)靜藥是引起低血壓的常見(jiàn)原因。糖尿病及老年透析患者常伴有高血壓，患者在血液透析前或血液透析中服用降壓藥物，可使血壓降低[8]。本組因此發(fā)生低血壓48例次。

3.5 透析時(shí)進(jìn)食

透析過(guò)程中患者時(shí)有饑餓感，部分患者不遵醫(yī)囑進(jìn)食較多[9]，而透析時(shí)進(jìn)食過(guò)多過(guò)快，可使迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，使胃腸道血管擴(kuò)張，血液分流于消化系統(tǒng)，有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致低血壓。特別是在透析2 h 后進(jìn)餐，低血壓的發(fā)生概率將大大提高[10]。本組因此原因發(fā)生低血壓68例次。

3.6 自主神經(jīng)功能紊亂

由于自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致外周血管收縮力下降而使血壓下降。尤其是60歲以上的老年患者，當(dāng)血透中由于液體排出而出現(xiàn)血壓下降時(shí)，機(jī)體不能代償?shù)卦黾有呐懦隽亢湍┥已茏枇?，低血壓發(fā)生率明顯高于中青年患者。本組3例老年腎小球腎炎患者、8例糖尿病患者因自主神經(jīng)功能紊亂而導(dǎo)致低血壓76例次。

3.7 疾病因素

透析中低氧血癥、心功能不全、心律失常等也可引起低血壓。

4 低血壓的預(yù)防

4.1 隨時(shí)正確調(diào)整患者的干體質(zhì)量

嚴(yán)格控制血透患者的每日進(jìn)水量，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)情況隨時(shí)調(diào)整干體質(zhì)量，嚴(yán)格控制透析間期體質(zhì)量的增長(zhǎng)，體質(zhì)量增加控制在1 kg/d以內(nèi)，應(yīng)小于干體質(zhì)量的3%～5%，嚴(yán)格控制超濾量和超濾率[11]，防止脫水過(guò)多過(guò)快，超濾速度應(yīng)做到先快后慢，以利于血漿再度充盈。

4.2 做好飲食宣教

在控制水鈉和高鉀的情況下，鼓勵(lì)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素飲食(如牛奶、蛋、魚(yú)、瘦肉等)，必要時(shí)擬1份個(gè)體化的食譜，補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，以滿足機(jī)體的生理需要。同時(shí)應(yīng)注意控制水鹽攝入量，使2次透析間體質(zhì)量增加不超過(guò)自身體質(zhì)量的5%。

4.3 維持血漿滲透壓

對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥者，在血透中輸入血漿、白蛋白或其他膠體溶液，增加營(yíng)養(yǎng)，以維持血漿滲透壓。有嚴(yán)重貧血者使用促紅細(xì)胞生成素或輸血。

4.4 合理使用降壓藥，指導(dǎo)患者掌握進(jìn)餐時(shí)間

在血液透析中容易發(fā)生低血壓的患者，透析前減量或停服降壓藥，如患者有嚴(yán)重的高血壓，可以服用小劑量、作用溫和的降壓藥，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，每15～30 min測(cè)量血壓1次，有低血壓傾向時(shí)及時(shí)處理。囑咐患者在透析開(kāi)始前1～2 h進(jìn)餐，并限制攝入量，以避免進(jìn)食引起內(nèi)臟血流增加、體循環(huán)血流量減少而致低血壓[8]。

4.5 積極治療原發(fā)病，改善心功能

積極治療心血管疾病，改善心臟舒張功能，降低甲狀旁腺激素[12]。對(duì)伴有低氧血癥者，透析時(shí)予氧氣吸入。

4.6 低溫高鈉透析

使透析液溫度保持在35～36 ℃, 低溫透析通過(guò)刺激血管收縮，可改善心血管耐受性，保持中心血容量和心搏出量，增加外周阻力[13]，從而減少透析性低血壓的發(fā)生，且可增加兒茶酚胺的分泌，升高血壓。透析液鈉濃度是影響血漿再充盈的重要因素，如透析液中鈉離子濃度低于血漿鈉離子濃度時(shí)，血漿晶體滲透壓低于組織液滲透壓，因此液體由血管進(jìn)入組織，使血容量減少，血壓下降。故應(yīng)采用含鈉量較高的透析液，但高鈉易致口渴，應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)水量的控制。

5 低血壓的治療及護(hù)理

5.1 健康教育及心理護(hù)理

行血液透析的患者大多心理負(fù)擔(dān)較重，有的甚至失望、悲觀，護(hù)理人員應(yīng)給予充分的人文關(guān)懷，主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理動(dòng)態(tài)，向患者介紹疾病的發(fā)生及治療效果，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，并耐心細(xì)致地進(jìn)行血液透析相關(guān)知識(shí)的宣教，告知血液透析過(guò)程中的注意事項(xiàng)，如限制水分?jǐn)z入、控制鹽及糖攝入的重要性，每天體質(zhì)量增加不能超過(guò)1 kg[14]、有低血壓傾向的患者避免透析中大量進(jìn)餐[15]等，讓患者對(duì)自已的疾病及透析時(shí)的注意事項(xiàng)有所認(rèn)識(shí)和了解，使患者消除顧慮，保持樂(lè)觀開(kāi)朗的情緒，積極配合治療和護(hù)理，從而達(dá)到預(yù)定的透析目的。

5.2 病情觀察

血透開(kāi)始時(shí)每30～60 min測(cè)血壓、心率1次，3 h后每15～30 min測(cè)1次，對(duì)高齡、體質(zhì)量增加超過(guò)干體質(zhì)量5%的患者及平時(shí)易發(fā)生低血壓者，每5～15 min測(cè)1次，必要時(shí)行心電血壓監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，迅速處理。在血透過(guò)程中密切注意觀察低血壓先兆癥狀，經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)不適，如發(fā)現(xiàn)患者有頭昏、眼花、打哈欠、惡心、嘔吐、背部酸脹及全身發(fā)熱感時(shí)，應(yīng)警惕有低血壓發(fā)生，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予相應(yīng)的急救處理。囑患者每次透析結(jié)束后應(yīng)臥床20～30 min后再起床，避免過(guò)快坐起或站立，以防發(fā)生直立性低血壓，誘發(fā)腦、心缺血[16]。

5.3 發(fā)生低血壓時(shí)的護(hù)理措施

在血液透析過(guò)程中，患者出現(xiàn)低血壓時(shí)應(yīng)立即處理，迅速降低血液量至50～100 mL/min, 以減少體外循環(huán)血量，暫停超濾，取平臥位，立即靜推50%葡萄糖60～100 mL, 快速輸入生理鹽水200 mL或5%碳?xì)溻c125 mL, 給予氧氣吸入。如果血壓仍不升可重復(fù)上述措施，必要時(shí)使用升壓藥，伴有嘔吐窒息者，立即清理呼吸道，給予高流量氧氣吸入(6～8 L/min)。對(duì)伴有低蛋白血癥或嚴(yán)重貧血者給予輸血或血漿、白蛋白等膠體溶液。對(duì)心源性低血壓者使用強(qiáng)心劑和升壓藥。本組中258例次低血壓經(jīng)上述處理，患者血壓回升，神志清晰，呼吸平穩(wěn)，僅感乏力，無(wú)其他不適，繼續(xù)透析。18例次血壓仍不回升，結(jié)束血液透析，給予對(duì)癥處理后血壓逐漸恢復(fù)正常。

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