汪為民,崔 磊,莊 沂,吳龍傳,徐新華

(江蘇省淮安市中醫(yī)院 呼吸科,江蘇 淮安,223001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是嚴重影響人類健康的氣流受限性疾病[1],常常伴有全身多系統(tǒng)損害的慢性炎癥反應，不僅可累及肺臟，也可引起全身不良效應，其肺外表現(xiàn)包括心血管事件發(fā)生風險增高、骨骼肌功能異常、骨質疏松、焦慮和抑郁、營養(yǎng)不良和體重指數(shù)下降等[2]。最近的研究表明,COPD患者心理障礙表現(xiàn)為情感障礙(如憂郁、失望、抑郁、少言寡語、表情漠然、焦慮、煩躁易怒、遇事易激動)、認知功能缺失(注意力不集中、信息整合及記憶障礙)、應激相關障礙(急性應激反應及適應能力障礙)、神經癥(焦慮、驚恐發(fā)作)和人格障礙等，其中以焦慮和抑郁的表現(xiàn)尤為突出。有研究表明，心理障礙是COPD患者死亡的重要原因之一,嚴重影響了COPD患者的生活質量[3]。下面就COPD患者合并焦慮抑郁障礙的研究進展綜述。

1 慢性阻塞性肺疾病合并焦慮抑郁狀態(tài)的患病率

隨著社會-心理-生物醫(yī)學模式日漸成熟，COPD患者心理不良情緒的變化越來越受到關注。目前多數(shù)學者研究認為，慢性阻塞性肺疾病患者焦慮抑郁的患病率很高，HyrminenKM[4]的文獻綜述顯示，中重度病情COPD患者抑郁發(fā)生率為37%～71%,焦慮的發(fā)生率50%～75%。不同的測量工具及檢測量表測量出的抑郁陽性率也不盡相同,Gudmundson等[5]使用HAD對COPD急性發(fā)作恢復后的416例病人進行調查，發(fā)現(xiàn)焦慮陽性率為19.4%,抑郁陽性率為9.3%。Dowson等[6]對急性發(fā)作恢復后的COPD患者進行調查，抑郁陽性率為50%，焦慮陽性率為28%。Asnaashari AM[7]等對哮喘和慢性阻塞性肺病患者的心理健康狀況進行評價顯示,COPD患者抑郁癥的患病率為54.2%,焦慮癥的患病率為45.8%。Schneider 等[8]對35 722例COPD患者與35 722例非COPD患者進行研究發(fā)現(xiàn),COPD組抑郁癥的發(fā)生率高于非COPD組(23.1%與16.8%)。抑郁癥發(fā)生與COPD的嚴重程度相關,COPD分級越差，發(fā)生抑郁癥的概率越大。重度COPD患者并發(fā)抑郁癥的風險是輕中度COPD患者的2.5倍，而輕度與中度COPD患者相比,抑郁癥的發(fā)病率無明顯變化。近年的一項調查研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病患者到初級衛(wèi)生保健機構就診時，焦慮抑郁的發(fā)生率被嚴重低估，只有約29%的焦慮癥狀及約43%的抑郁癥狀能被社區(qū)醫(yī)生診斷出來[9]。

2 COPD合并焦慮抑郁的影響因素

COPD患者合并抑郁焦慮與疾病本身、本人心理及社會經濟等因素有關，而這3種因素又相互影響，不可分割。COPD患者，特別是處于急性加重期時，因長期受到咳嗽 咳痰和氣促等癥狀的困擾，加之呼吸困難造成窒息感和對死亡的恐懼，患者自覺癥狀嚴重，心理負擔重，精神高度緊張，導致情緒低落，焦慮抑郁癥狀明顯而普遍，且對外界刺激易激惹，形成負面情緒[10]。Raherison等[11]的研究表明,缺乏安全感、病情遷延不愈、運動能力受限、家庭關系不和睦、經濟負擔加重等因素是慢性阻塞性肺病患者易并發(fā)焦慮抑郁等情緒障礙的危險因素。有研究認為，女性COPD患者的焦慮抑郁程度更加嚴重，因為女性對于負性生活事件更容易產生不良的情緒，需要更多的情感支持和社會互動。而Berman AR[12]的研究表明,COPD男性患者、肺功能較差的老年患者、對病情越了解的患者更易出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀，認為肺功能受損程度是負面情緒的主要影響因素。Mikkelsen等[13]的研究表明,COPD患者焦慮抑郁的發(fā)生主要與患者年齡、社會支持幫助、病情的嚴重程度等因素有關，特別是后者，病情越重，患者情緒障礙越嚴重。Ferrer等[14]報道表明，文化程度低、收入水平低、居住條件差、治療不及時的患者更易患焦慮抑郁癥。有文獻報道，體質量指數(shù)(BMI)是COPD患者死亡的獨立危險因素，當BMI<25 kg/m2時,死亡率明顯增加，認為BMI對COPD患者產生抑郁有影響，而對焦慮的影響相對較弱[15]。有學者[16]對穩(wěn)定期COPD患者進行了研究，結果發(fā)現(xiàn)抑郁評分與一秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分比有顯著相關性，明顯優(yōu)于FEVI/FVC的相關性，而呼吸困難與焦慮和抑郁的相關性強于肺功能數(shù)值，能全面反映COPD對患者的影響。

3 慢性阻塞性肺病合并焦慮抑郁狀態(tài)的機理

慢性阻塞性肺疾病合并抑郁焦慮障礙是多種因素相互關系的結果。COPD患者由于不完全可逆的氣流受限，導致臨床癥狀呈進行性加重，體力活動能力下降，社會交往活動受限，患者的生活質量明顯下降。加之所承擔的醫(yī)療費用高，容易出現(xiàn)焦慮、緊張、恐慌、沮喪、絕望等負面情緒及行為，他們一般拒絕人際交往，沉重的心理負擔及精神損害又加重了抑郁障礙[17]。有學者對COPD抑郁焦慮的分子機制進行研究，認為COPD患者中樞神經系統(tǒng)5-羥色胺水平下降與抑郁癥發(fā)病率密切相關,COPD患者氣道中存在大量炎性細胞，抑郁的發(fā)生與COPD的全身炎癥反應有關。COPD患者血液中腫瘤壞死因子(TNF-α)和一氧化氮(NO)等細胞因子明顯增高，而TNF-α和NO等細胞因子在抑郁的發(fā)病中起重要的作用[18]。某些治療COPD的常見藥物如糖皮質激素、喹諾酮類抗生素、氨茶堿等的使用也常誘發(fā)或加重焦慮抑郁障礙。Patman[19]進行73 402例小區(qū)成員的調查研究，在近期服用(包括口服、吸入及靜脈3種途徑) 皮質類固醇的個體中，抑郁發(fā)病率為11.1%,遠遠高于近期未使用過類固醇的人群(4.1%)。Waqena等[20]發(fā)現(xiàn)吸煙的COPD患者并發(fā)抑郁的風險增加，吸煙的COPD患者與沒有慢性疾病的吸煙者相比，前者發(fā)生抑郁的比率為29.3%,而后者僅9%,可能原因是吸煙不僅直接引起氣道和肺局部炎癥，亦誘發(fā)氧化應激反應、內皮及血管運動功能改變等一系列全身性炎癥反應，而 TNF-a和NO等細胞因子在抑郁的發(fā)病中起重要的作用。

4 國內外評估COPD患者焦慮抑郁的指標研究進展

在臨床評價方面，目前多采用量表進行研究，如抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、漢密頓量表(HAMS)、Beck抑郁問卷(BDI)等。也有調查者應用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)進行臨床篩選。HADS對14項焦慮與抑郁狀況進行評分，<8分為無心理障礙,8～10分為可能存在心理異常,>10分為病理狀態(tài)。國內有學者[21]參考國外的圣喬治呼吸問卷(SGRQ)，結合我國國情，制定了COPD生命質量(QOL)測評問卷，該問卷包含8項抑郁心理癥狀及7項焦慮心理癥狀，能夠方便快捷地評估COPD患者心理狀態(tài)。國外針對C0PD患者的心理問題，比較重視應用多種評價指標相結合來進行評估。Balcells等[22]對患者的認知行為進行干預后，其焦慮抑郁癥狀，心理治療組患者較對照組明顯改善，且6 min步行距離(6MWD)也較對照組改善明顯。Medinas等[23]對所選病例進行了為期2年的認知行為干預，患者抑郁癥狀得到一定改善，藥物治療依從性顯著增加,抗抑郁劑使用量減少。Julian等[24]應用GDS-15(the 15-item geriatric depression scale)對COPD患者抑郁狀況進行評價，認為是很好的COPD抑郁焦慮程度評價體系。Migliore等[25]開發(fā)了呼吸困難與焦慮疾病管理問卷(DMQ),結合心理健康教育、呼吸控制策略和認知行為方法進行更加全面多維的測量。Kilhl等[26]在2011年以COPD-Anxiety-Questionnaire (CAF)工具來評估C0PD患者的焦慮情況，評價患者對社交隔絕的恐懼焦慮心態(tài)。通過對患者生理、心理、社會方面綜合指標的研究，較系統(tǒng)全面的評價了臨床、社區(qū)與家庭等情況。但不同的量表有各自的適用范圍和局限性，如嚴重慢性阻塞性肺病可能導致無法分開其軀體癥狀和抑郁癥狀。因此,在應用以上量表對抑郁癥的分析和評定診斷過程中，要選擇適當?shù)牧勘?，并結合臨床實際聯(lián)用不同量表等反復評定，以利于減少漏診和誤診的發(fā)生。

5 伴發(fā)抑郁癥的COPD患者的治療進展

5.1 認知行為的心理治療

目前國內外所應用的眾多心理療法包括以下幾種：催眠療法、運動療法、自我暗示療法、放松療法、認知心理及行為治療及社會干預等。對抑郁癥往往采用認知行為療法，利用心理干預策略進行治療。有研究[27]發(fā)現(xiàn)，抑郁癥可使用藥物改善患者的認知功能缺損，應用認知行為和抗抑郁藥的方法治療抑郁性神經癥，遠期療效優(yōu)于單獨藥物治療。對輕到中度抑郁癥患者單獨進行心理治療可取得與藥物治療相同的效果,而嚴重抑郁癥患者需要進行藥物治療或與心理治療聯(lián)合進行[28]。

5.2呼吸康復訓練

國內外研究發(fā)現(xiàn)，當心肺功能及運動能力得到提高后，呼吸困難、焦慮及抑郁的癥狀可以得到明顯減輕。有學者認為肺康復宣教除了對COPD患者有治療作用，且能夠提高COPD患者家屬的精神狀態(tài)。該研究[29]對COPD患者進行有氧鍛煉及力量訓練等呼吸功能鍛煉后，患者的抑郁癥狀得到了明顯的緩解，抑郁評分下降顯著。

5.3 抗抑郁藥物治療

三環(huán)類藥物作為傳統(tǒng)的抗抑郁藥物，由于不良反應較大逐漸退出了歷史舞臺，臨床應用較少。新一代的抗抑郁藥物，由于較小的呼吸中樞抑制作用，現(xiàn)已在臨床上得到了廣泛應用。其中選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑( SNRIs)成為抗抑郁治療的一線藥物。Broson等[30]研究了30例COPD合并抑郁患者應用去甲替林與安慰劑對照治療抑郁的結果發(fā)現(xiàn)，隨著患者抑郁癥狀的明顯改善，其呼吸道癥狀及日常生活質量都有明顯改善。有研究顯示，通過用抗焦慮抑郁藥物黛力新對COPD加重期患者干預后，消除了患者的焦慮抑郁情緒，不僅能控制病情，且能降低危險因素，黛力新組經治療后HAMA評分較治療前減少，且療效較對照組好(P<0.01),COPD加重期患者的臨床癥狀、呼吸頻率、PaCO2及PaO2均明顯改善[31]。

總之,COPD并發(fā)焦慮抑郁癥的發(fā)病率較高，其相關機制還處于研究探索階段，如果相互影響的機制得到明確,對COPD的防治及預后有更加重要的意義。近年來，醫(yī)學工作者對COPD與焦慮抑郁癥關系有了一定的認識和了解,但如何從藥物和心理行為等多方面進行綜合性治療,促進慢性阻塞性肺疾病伴焦慮抑郁癥患者的康復，仍有待進一步研究解決。

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