王春喜,魏志成,褚福濤,李勝君,陳貴進

(解放軍總醫(yī)院 外科臨床部普通外科,北京,100853)

隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，腔鏡技術已廣泛用于多種組織器官的手術治療,脾臟是腹部外科最早應用的實質(zhì)性器官，也是目前腔鏡下切除最多的實質(zhì)性臟器[1-3]。但由于脾臟質(zhì)地脆弱、血供豐富，一旦出現(xiàn)實質(zhì)破裂，腹腔鏡下止出血或控制出血十分困難，即使中轉(zhuǎn)開腹也可能出現(xiàn)災難性后果[4-5]。為總結(jié)經(jīng)驗教訓，探討安全實施腔鏡下脾臟切除的措施，本文對2008年10月—2012年12月收治的78例病例分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組78例接受腹腔鏡下脾切除患者中，男23例,女44例，年齡20～76歲，平均45.9歲。78例中血液疾病或免疫性疾病需要脾臟切除者34例，其中特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)18例，自身免疫性溶血性貧血6例，遺傳性球形紅細胞增多癥5例，脾惡性淋巴瘤5例；脾臟占位需要脾切除者27例，其中脾多發(fā)性血管瘤14例，脾多發(fā)性囊腫11例，脾臟膿腫2例；肝硬化、門靜脈高壓和脾臟功能亢進11例，術前肝功能Child分級均為A級；胰源性門靜脈高壓脾功能亢進6例。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉。患者臥位，左側(cè)上腹(脾區(qū))墊高30°～40°,頭高足低位。于臍下作1 cm切口置入套管(trocar)，建立CO2氣腹(壓力為12～14 mmHg),置入30°腹腔鏡探查。根據(jù)脾臟大小和部位確定主操作孔位置，一般選擇臍上1～2 cm水平右鎖骨中線上，巨脾患者則選擇臍水平下方的右鎖骨中線上，用于游離脾胃韌帶和處理脾蒂；備選主操作孔在左肋緣下3 cm鎖骨中線上，用于游離脾臟周圍韌帶尤其時脾膈韌帶。輔助操作孔選擇在左側(cè)肋緣下或劍突下方。首先離斷脾胃韌帶乏血管區(qū)，在胰腺上緣處分出脾動脈，用Hem-o-lock夾閉或用鈦夾夾閉脾動脈，超聲刀離斷脾胃韌帶中下部分顯出脾門前部，再分別離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，最后用超聲刀離斷脾臟上極的脾胃韌帶上部。充分游離脾蒂根據(jù)脾臟血管類型確定離斷方法，集中型選擇Endo-GIA,離散型可用Hem-o-lock夾閉離斷，也可應用Endo-GIA分次離斷。本組Endo-GIA離斷58例，Hem-o-lock結(jié)扎后超聲刀離斷20例。切下脾臟裝入塑料袋，腹正中線上擴大劍下輔助孔孔5～6 cm,在塑料袋內(nèi)剪碎脾臟后逐部分批取出?？p合切口和主操作孔后，用生理鹽水沖洗腹腔，脾窩處放置引流管1根。針對10例合并食管靜脈曲張者，腔鏡下實施賁門周圍血管離斷術。

1.3 圍術期處理

全部病例均行腹部超聲和CT檢查,CT三維重建以了解脾動脈走行方向和形態(tài)結(jié)構(gòu)，尤其脾蒂血管的分支和結(jié)構(gòu)情況：集中型24例，分散型54例，其中包括異位脾臟1例,78例中合并副脾7例。手術前對門靜脈高壓患者評估肝臟儲備情況,11例Child分級均為A級；對17例血小板<30×109/L者輸手術前1天輸注血小板2 U,手術前半小時輸血小板2 U。手術后嚴密觀察，除重點觀察生命體征，嚴密注視腹腔引流情況，防止腹腔內(nèi)大出血，尤其是門靜脈高壓合并脾臟功能亢進的患者。

2 結(jié) 果

76例患者手術后恢復順利，治愈出院; 2例肝硬化門靜脈高壓手術后出現(xiàn)大量腹水，經(jīng)輸注白蛋白、應用利尿劑以及保肝藥物，腹水明顯減少，好轉(zhuǎn)出院。手術時間1～2.5 h,平均1.5 h; 出血20～800 mL,平均80 mL。切除脾臟重量120～2 130 g，平均968 g。

3 討 論

Delaitre和Maignien首次報道腹腔鏡脾切除術(LS)后,LS逐漸得到普及[2,4],已成為遺傳性球形紅細胞增多癥、地中海貧血、血小板減少性紫癜等血液疾病治療的“金標準”[2,6-7]。但腹腔鏡手術要求較高，診療單位應要求一定的設備條件，操作人員須具備熟練的腔鏡技術，而目前許多醫(yī)療單位的設備條件和術者的熟練程度參次不齊，不安全因素客觀存在，術中大出血時有發(fā)生，尤其腔鏡下復雜脾臟的切除，死亡病例報道并不少見。為此，本文回顧總結(jié)近年來本院開展的腹腔鏡脾切除術資料，結(jié)合文獻，針對如何安全實施腹腔鏡脾切除術進行初步探討。

3.1 圍術期處理

加強手術前的病情評估，脾臟CT檢查或血管CTA或MRA檢查對術者幫助較大，可進一步了解脾臟血管的走行，便于脾門血管的處理。另外，CTA對合并血管畸形或變異者更具有指導價值，包括對脾動脈瘤、副脾和異位脾臟的診斷[8-9]。利用超聲或CT檢查可測量脾臟大小，同時進行術前胃鏡檢查，以了解食管胃底靜脈曲張情況，評價手術風險。本組78例均行CT檢查，對其形態(tài)結(jié)構(gòu)以及脾蒂血管進行詳細了解。門脈高壓性脾腫大患者要求患者肝功能基本正常,Child-Pugh A級方可安全實施本類手術。為減少術中出血或術后滲血，術前可輸注保肝藥物及維生素K1。對特發(fā)性血小板減少性紫癜患者術前口服糖皮質(zhì)激素，盡可能使血小板>30×109/L; 對血小板<30×109/L者輸注丙種球蛋白；對血小板<20×109/L者，李巍等[3,5]主張術中輸注血小板10～20 U,手術開始前靜點氫化可的松200 mg,術后靜注地塞米松5～20 mg/d,4～5 d,然后改口服潑尼松30～60 mg/d維持，并逐漸減量。本組體會是：對嚴重脾亢血小板<30×109/L者，手術前1 d輸注充血小板1～2 U，手術半小時再次補充血小板1～2 U,便可得到有效的糾正或改善。

3.2 脾臟動脈結(jié)扎或栓塞

脾臟切除時手術中為減少出血或控制出血，常常需要結(jié)扎脾動脈，使脾臟變小變軟而易于操作。首先在胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)超聲刀離斷，顯露胰腺上緣，多數(shù)可清晰看到后腹膜搏動的脾臟動脈鞘，借助腔鏡的放大作用小心游離脾動脈，用鈦夾或Hem-o-lock夾阻斷脾動脈，但對局部水腫嚴重或血管顯露不清者不可強行游離，以避免不易控制的大出血，可在游離脾蒂時再小心處理脾臟動脈。對術前考慮脾臟巨大或脾臟周圍粘連嚴重者，由于腔鏡下脾動脈的游離困難及風險，可考慮手術前1 d行血管造影、脾臟動脈主干栓塞。本組3例即實施了這種處理方式。

3.3 脾臟周圍韌帶的游離

脾臟周圍韌帶的安全離斷是保障腹腔鏡下能否完成的關鍵，應根據(jù)病人體位、脾臟大小以及周圍粘連情況確定游離和離斷順序。目前各家報道不一，但基本遵循先簡后繁、先近后遠，先易后難的原則。值得注意的是，在脾臟較大或周圍粘連較重時，脾臟上極與胃底上部之間空間十分狹窄，韌帶內(nèi)血管粗短，壓力很高，操作稍不當就會撕裂血管或脾臟被膜，局部出血不易控制，也是腔鏡下脾臟切除失敗中轉(zhuǎn)開腹的常見原因[4-5]。本組體會是：首先超聲刀游離離斷脾胃韌帶的中下部，然后轉(zhuǎn)向脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，輕柔翻轉(zhuǎn)脾臟或用無創(chuàng)傷鉗夾持小紗布塊將脾臟推移，使脾臟上極的脾胃韌帶充分顯露，超聲刀或Ligasure離斷粗短的韌帶及其血管組織[3,5,10]。離斷脾胃韌帶時，盡量靠近脾臟，以免損傷胃壁漿膜。與傳統(tǒng)開腹手術比較，由于喪失了手指對脾臟的直接觸覺和直接牽拉作用，要求在清晰顯露的情況下輕柔操作，多用器械的桿部扶住脾臟或做翻轉(zhuǎn)動作，盡量避免利用操作鉗末端推頂或按壓脾臟，防止操作鉗刺入脾臟實質(zhì)。李學明則推薦用鈍性撥棒或電凝棒推撥脾臟，避免暴力提拉脾周圍韌帶或直接鉗夾脾臟。

3.4 脾蒂的離斷

脾蒂的順利游離是保障腔鏡手術是否安全的前提。脾蒂的處理方法多種多樣,多數(shù)學者采用Endo-GIA離斷脾蒂,如果脾蒂較寬可分次切割縫合，操作簡單安全,但費用較高，因此對脾蒂較寬、多次切割離斷者，應保證每次離斷組織時應完全夾閉、離斷，避免部分離斷脾蒂血管，否則極易引起大出血。作者認為：集中型脾血管可用Endo-GIA或艾希龍60離斷，分散型可采用二級脾蒂離斷，脾血管的分支逐一結(jié)扎或逐一用夾閉離斷。二級脾蒂離斷法是將脾動靜脈分支分別用鈦夾或可吸收夾夾閉、離斷,避免大塊集束結(jié)扎,這種方法可明顯降低胰尾損傷率,減少術后胰漏和脾熱

的發(fā)生率[1,4,6,7]。脾蒂離斷后，應仔細檢查近胰腺殘端有無出血，對搏動性出血處可用鈦夾止血，也可用帶針血管縫線“8”字縫合止血；如出血處不易夾閉或縫合，應果斷中轉(zhuǎn)開腹或小切口下手助止血，避免大出血導致災難性休克甚至死亡。

3.5 巨脾的處理

通常把脾臟長徑≥20 cm或質(zhì)量>1 000 g的脾臟稱為巨脾[6-7,10]。對巨脾或超大巨脾的腹腔鏡切除，由于其左上腹空間的限制，周圍臟器的粘連松解、脾周韌帶的暴露和脾蒂的處理，均十分困難，加之巨脾組織質(zhì)脆易碎，腹腔鏡下牽拉抓持及易破裂出血，中轉(zhuǎn)開腹率較高。國外報道腹腔鏡脾臟切除中轉(zhuǎn)開腹率波動很大，從5.3%～46.7%[1,2,4,5,10],其影響因素有術者技術、脾臟大小、基礎疾病、肥胖及患者特點等。有學者建議采用手助式腹腔鏡脾切除[11]似乎安全可行，但作者認為在巨脾占據(jù)手術空間的情況下，手掌的進入更減少了手術空間，影響顯露，優(yōu)勢不大。

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