薛俊紅,范華波,陳惠敏,張艷敏,李 強(qiáng),張永濤

(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院 手外科,河北 邯鄲,056001;2.邯鄲鋼鐵有限責(zé)任公司職工醫(yī)院 骨科,河北 邯鄲,056001)

手是人類重要的勞動(dòng)和感覺(jué)器官，兼有美學(xué)功能，指端感覺(jué)靈敏。指端(腹)缺損在手外傷中占有較大比例[1],處理不當(dāng)不僅會(huì)影響手的功能和美觀，也給患者的生活造成心理壓力。作者對(duì)2006年1月—2012年12月收治的64例(其中小兒18例)末節(jié)皮膚缺損的患者應(yīng)用重建感覺(jué)的中節(jié)指動(dòng)脈終末背側(cè)支筋膜蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共64例71指，其中18例為小兒手指末節(jié)皮膚缺損，其中男38例，女26例，年齡2～65歲；切割傷11例，擠壓傷31例，壓砸傷22例；示指27指，中指24指，環(huán)指12指，小指8指；受傷至手術(shù)時(shí)間1 h～7 d,手術(shù)時(shí)間55～80 min；指端缺損21指，指腹缺損26指，末節(jié)指背側(cè)缺損24指；皮膚缺損面積0.5 cm×1.0 cm～1.6 cm×1.8 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì): 選離創(chuàng)面較近一側(cè)的遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)側(cè)方處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，即遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋與側(cè)中線的交點(diǎn)，也就是指動(dòng)脈終末背側(cè)支的起點(diǎn)。皮瓣軸線為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)向近端引出與同側(cè)指?jìng)?cè)方中線成30°～40°角的直線。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到皮瓣蒂的長(zhǎng)度大于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面近端的長(zhǎng)度。皮瓣遠(yuǎn)側(cè)多在中節(jié)中段，近端可達(dá)近指間關(guān)節(jié)背側(cè)紋的近端，兩側(cè)不超過(guò)側(cè)中線。形態(tài)設(shè)計(jì)成遠(yuǎn)端為尾的水滴形，皮瓣比創(chuàng)面長(zhǎng)寬大3～5 mm。

1.2.2 皮瓣切取:全麻或指根神經(jīng)阻滯麻醉，上臂氣壓止血帶或指根橡皮筋止血。沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮瓣，于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)對(duì)側(cè)近指間關(guān)節(jié)背側(cè)解剖出長(zhǎng)5～10 mm的指固有神經(jīng)背側(cè)支，切開(kāi)皮瓣于腱周膜淺面向蒂部銳性解剖，注意保護(hù)腱周膜完整，接近蒂部時(shí)緊貼骨膜表面分離，可看到指動(dòng)脈終末背側(cè)支，因血管細(xì)小，不必強(qiáng)行顯露，可形成保留5 mm寬的血管筋膜蒂。切開(kāi)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面的皮膚并做皮下潛行分離以容納蒂部，掀起皮瓣以明道方式移位修復(fù)創(chuàng)面。顯微鏡下將皮瓣神經(jīng)與一側(cè)指固有神經(jīng)或分支吻合。水滴形尾部的皮膚行真皮下銳性分離，扭轉(zhuǎn)覆蓋皮瓣蒂部。供區(qū)取前臂內(nèi)側(cè)或腹部全厚皮植皮。

2 結(jié) 果

皮瓣全部成活者58例，皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分壞死6例，出現(xiàn)靜脈危象12例。33例成年患者獲1～3年隨訪顯示皮瓣外形基本飽滿，色澤接近正常，深感覺(jué)均恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)5.7～8.1 mm,平均7.6 mm。輕度不耐寒者11例，需要Ⅱ期整形者9例。手指無(wú)活動(dòng)障礙，供區(qū)無(wú)明顯瘢痕，植皮全部成活。

3 討 論

3.1 指端(腹)缺損修復(fù)的特殊性

指端(腹)除具有抓捏、持物的基本功能，還具有極強(qiáng)的交際和美學(xué)功能。修復(fù)效果常要求達(dá)到功能和美觀的完美結(jié)合，因此指端(腹)感覺(jué)的修復(fù)和外觀同樣重要[2]。手部皮瓣的修復(fù)重點(diǎn)移向修復(fù)神經(jīng)的近位或局部帶蒂皮瓣修復(fù)。各種形式的手指推進(jìn)皮瓣簡(jiǎn)單有效，近期隨訪效果良好[3-4]。同指修復(fù)神經(jīng)的帶蒂筋膜皮瓣因指背側(cè)神經(jīng)感覺(jué)不如指掌側(cè)，僅能恢復(fù)部分感覺(jué)功能，指端的精細(xì)觸覺(jué)不能恢復(fù)[5-6]。小兒因不宜配合治療及自身成長(zhǎng)的特殊性，更應(yīng)遵照“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則進(jìn)行修復(fù)，強(qiáng)調(diào)手法的可操作性和實(shí)用性，盡量避免非醫(yī)源性的意外發(fā)生。

3.2 指端(腹)缺損的修復(fù)方法

指端(腹)缺損多采用殘端縫合、胸部、腹部遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣和鄰指皮瓣、局部v-y推進(jìn)皮瓣、指背筋膜逆行皮瓣、指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣等修復(fù)。傳統(tǒng)帶蒂皮瓣需要將患肢固定在分功能位置3～4周，小兒常常難以堅(jiān)持，常因?yàn)樘弁?、哭鬧、掙脫不能配合治療，甚至有將皮瓣撕脫的病例發(fā)生。局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)面積小，且指腹側(cè)軟組織少的不能用。趾部游離皮瓣移植小兒血管細(xì)小，風(fēng)險(xiǎn)大。重建感覺(jué)的同指逆行筋膜皮瓣可恢復(fù)指端的保護(hù)性感覺(jué)，但很多皮瓣經(jīng)過(guò)淤血腫脹—張力性水泡—拆除部分縫線—干燥結(jié)痂—脫表皮成活的過(guò)程[7]，影響皮瓣成活質(zhì)量。各種形式的手指推進(jìn)皮瓣修復(fù)較小面積的缺損簡(jiǎn)單有效，但并不是適用于指背側(cè)皮膚缺損病例。同指修復(fù)神經(jīng)的指動(dòng)脈終末背側(cè)支筋膜蒂皮瓣報(bào)道較多，但應(yīng)用于小兒少見(jiàn)。作者應(yīng)用重建感覺(jué)的中節(jié)指動(dòng)脈終末背側(cè)支筋膜蒂皮瓣修復(fù)指端(腹)缺損，結(jié)果顯示皮瓣效果好，兩點(diǎn)辨別覺(jué)5.7～8.1 mm，平均7.6 mm。

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn): ① 切取簡(jiǎn)單方便、供受區(qū)在同一術(shù)區(qū)、供區(qū)損傷小、一次性完成手術(shù)、不需強(qiáng)迫位固定; ② 修復(fù)效果好，皮瓣外觀飽滿，深感覺(jué)恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)恢復(fù)滿意，手指無(wú)活動(dòng)障礙，供區(qū)無(wú)明顯瘢痕。適用于各個(gè)年齡組的人群，尤其是適合老年和小兒指端(腹)缺損的修復(fù)。缺點(diǎn)：供區(qū)皮瓣較小，需植皮。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

在終末背側(cè)分支無(wú)損傷的情況下，盡量在指端缺損多的一側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，旋轉(zhuǎn)距離短、方便。分離皮瓣時(shí)注意保留皮瓣近端5～10 mm長(zhǎng)的指固有神經(jīng)背側(cè)支，神經(jīng)的修復(fù)需要在顯微鏡下吻合。蒂部注意保護(hù)動(dòng)脈指背側(cè)支，但不必刻意分離，保留筋膜蒂寬3～5 mm。

[1]王澍寰.手外科學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2002:115.

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