張昊聰

(解放軍總醫(yī)院 骨科,北京,100853)

踝管綜合征又名跖管綜合征,與腕管綜合征相類似。該病是因脛神經(jīng)或是脛神經(jīng)分支受到分裂韌帶卡壓所產(chǎn)生的癥候群,脛神經(jīng)受到內(nèi)外兩方面的壓迫均可引起踝管綜合征,如脛骨、跟骨等的骨折移位、腱鞘炎及一些血管瘤等都可以對(duì)脛神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，使患者的足部與小腿的遠(yuǎn)端出現(xiàn)感覺(jué)異常，夜間及肢體位置改變時(shí)癥狀均可加重。研究[1-2]表明90%的患者表現(xiàn)為肌電圖的改變，因此通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢精細(xì)感覺(jué)異常，足底麻木疼痛的癥狀，并結(jié)合肌電圖檢查，就可以確診踝管綜合征。在臨床工作中，對(duì)于踝管綜合征的初期患者，作者多建議采用踝關(guān)節(jié)制動(dòng)并且使用抗炎類藥物并配合理療和封閉來(lái)進(jìn)行保守治療。但是對(duì)于癥狀明顯的患者，應(yīng)立即采取手術(shù)治療[3],但是術(shù)式基本局限于切斷分裂韌帶。作者通過(guò)借鑒本院關(guān)節(jié)外科全膝置換時(shí)對(duì)內(nèi)外側(cè)副韌帶松解的技巧，設(shè)計(jì)了點(diǎn)狀針刺松解分裂韌帶的新術(shù)式，并應(yīng)用于踝管綜合征的臨床治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入踝管綜合征患者30例，其中男18例，女12例，年齡20～38歲，病程0.5～4年，其中9例有明確足部外傷史。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、X線檢查以及肌電圖表現(xiàn)均符合踝管綜合征診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病等影響傷口愈合、感染風(fēng)險(xiǎn)高的慢性疾病以及神志不清的患者。臨床表現(xiàn)為足底內(nèi)側(cè)酸脹不適，久立或行走時(shí)足底和足跟痛，休息后癥狀緩解或消失，半數(shù)患者還有足底和跟骨內(nèi)側(cè)麻木，且足趾皮膚發(fā)亮和少汗。8例病程較長(zhǎng)者踝管處壓痛明顯，局部可觸及梭形腫物。4例X線片可見距骨內(nèi)側(cè)出現(xiàn)骨質(zhì)增生。

1.2 手術(shù)方法

完善術(shù)前檢查。使用局部麻醉或是硬膜外麻醉，消毒、鋪單。起自舟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)1 cm處，采用足跟內(nèi)側(cè)弧形切口，不要做切口下分離。使用電刀電凝與足底靜脈和隱靜脈相連的表淺血管，充分顯露深層組織，便于識(shí)別分裂韌帶近端與遠(yuǎn)端[4]。分離出分裂韌帶，并無(wú)菌注射器針頭點(diǎn)狀針刺，邊針刺邊拉長(zhǎng)韌帶。根據(jù)尸體實(shí)驗(yàn)性手術(shù)得出結(jié)論：分裂韌帶針刺后最長(zhǎng)可延長(zhǎng)0.9 cm,最短可達(dá)到0.3 cm。踝管內(nèi)松解滿意后，縫合切口。術(shù)后厚敷料加壓包扎，石膏托固定踝關(guān)節(jié)，1周后拆線，并拆除石膏。術(shù)中發(fā)現(xiàn)30例患者中有4例距骨內(nèi)側(cè)有骨質(zhì)增生，小心鑿除，松質(zhì)骨創(chuàng)面涂少量骨蠟止血。本組術(shù)中均見脛后神經(jīng)明顯受壓，且與周圍組織黏連，肌腱也出現(xiàn)水腫，其中6例出現(xiàn)腱鞘增生肥厚或囊腫，4例形成骨疣。

2 結(jié) 果

采用Pfeiffer提出的療效評(píng)估法，對(duì)30例患者進(jìn)行術(shù)后效果的評(píng)分。設(shè)定患者患側(cè)肢體無(wú)痛且功能不受限為優(yōu)；患者肢體度疼痛且需服用鎮(zhèn)痛藥，無(wú)功能障礙者為良；患者術(shù)后疼痛未消失且功能受限為差。其中20例患者術(shù)后酸脹、疼痛、麻木癥狀消失，走路、跳躍時(shí)無(wú)不適感，可以迅速恢復(fù)正常工作和訓(xùn)練。8例仍殘留足內(nèi)側(cè)輕度酸脹癥狀，需服用鎮(zhèn)痛藥物維持；2例患者非但無(wú)好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)腱鞘囊腫復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后治愈。Pfeiffer法評(píng)價(jià)結(jié)果示，優(yōu)20例，良8例，差2例，總有效率為93.3%。

3 討 論

分裂韌帶也作屈肌支持帶，該韌帶彈性差，邊界不清，從內(nèi)踝起一直延續(xù)到小腿的深筋膜。該筋膜下方就是踝管，一種纖維骨性通道。踝管中包含脛后肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱、脛后動(dòng)靜脈、脛后神經(jīng)以及拇長(zhǎng)屈肌腱。軍隊(duì)官兵長(zhǎng)期進(jìn)行軍事訓(xùn)練，跑跳、軍姿站立等會(huì)導(dǎo)致踝管內(nèi)壁反復(fù)摩擦。如果經(jīng)常發(fā)生摩擦，就會(huì)使局部組織充血腫脹，甚至因滲出過(guò)多而導(dǎo)致組織增生肥厚，形成骨贅等情況[5]。通過(guò)踝管的內(nèi)側(cè)或是外側(cè)對(duì)通道中的脛神經(jīng)造成擠壓，使患者出現(xiàn)足底部癥狀和體征，如足底內(nèi)側(cè)酸脹不適，久立或行走時(shí)足底和足跟痛，休息后癥狀緩解或消失，半數(shù)患者還有足底和跟骨內(nèi)側(cè)麻木，且足趾皮膚發(fā)亮和少汗。

作者模擬手術(shù)了3具新鮮尸體6個(gè)踝關(guān)節(jié)的分裂韌帶，將分裂韌帶作點(diǎn)狀針刺法延長(zhǎng)韌帶，獲得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)是該韌帶最大延長(zhǎng)長(zhǎng)度為0.9 cm,最小為0.3 cm,據(jù)此確認(rèn)分裂韌帶延長(zhǎng)的可行性。該手術(shù)方法保留了原來(lái)韌帶的結(jié)構(gòu)和功能，擴(kuò)大踝管的同時(shí)解除脛后神經(jīng)受壓狀態(tài)，微損傷條件下松解神經(jīng)、血管和肌腱。

在臨床工作中，對(duì)踝管綜合征的早期患者多建議采用踝關(guān)節(jié)制動(dòng)，并使用抗炎類藥物及配合理療和封閉的保守治療，大多數(shù)患者可以在早期治愈。若保守治療無(wú)效，可行手術(shù)治療。隨著腕管綜合征的微創(chuàng)手術(shù)治療的逐漸成熟，醫(yī)生也將微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)逐步應(yīng)用在踝管綜合征的治療中。內(nèi)鏡操作雖然有出血少,不用止血帶,術(shù)后早期可進(jìn)行功能練習(xí)的特點(diǎn)，但踝管的解剖結(jié)構(gòu)與腕管不同，操作空間小，并且各醫(yī)院條件良莠不齊，不能廣泛開展。本研究中點(diǎn)狀針刺延長(zhǎng)分裂韌帶，術(shù)后對(duì)足踝功能不遺留任何影響。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的踝管綜合征手術(shù)只是切斷分裂韌帶，而本法是針刺分裂韌帶，使其形成細(xì)微的網(wǎng)格結(jié)構(gòu)并且逐漸延長(zhǎng)，具有損傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。并且該術(shù)式設(shè)計(jì)合理，療效可靠、操作簡(jiǎn)單易行。術(shù)后厚敷料加壓包扎，打石膏托固定踝關(guān)節(jié)。3 d后開始進(jìn)行足趾活動(dòng),7～10 d可拆線，進(jìn)行早期下地行走練習(xí)。早期鍛煉避免局部組織粘連，預(yù)防復(fù)發(fā)。應(yīng)用該手術(shù)方法可縮短患者康復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有很好的應(yīng)用前景。

[1]Pfeiffer W H,Cracchiold A.Clinical results after tarsal tunnel decompression[J].J Bone Joint Surg(Am),1994,76A(8): 1222.

[2]宮旭,路來(lái)金,豐波.踝管綜合征的診斷和治療[J].中國(guó)修復(fù)與重建外科雜志,2002,16(6): 418.

[3]陳兆軍,陳寶興,王正文.足踝部常見疼痛的治療方法[J].中華骨科雜志,2004,24: 48.

[4]盧世碧,王巖.《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》[M].11版.北京: 人民軍醫(yī)出版社,2009: 3969.

[5]陳德松,曹光富.周圍神經(jīng)卡壓性疾病[M].上海: 上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999: 7.