冷文玉

病案質(zhì)量集中地反映一個(gè)醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量[1]。為此，筆者所在醫(yī)院成立病案質(zhì)量檢測(cè)辦公室，由質(zhì)管科與回聘老專(zhuān)家共同組成。根據(jù)相應(yīng)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真細(xì)致地檢查全部死亡病案和部分出院病案。并根據(jù)病歷中存在的主要問(wèn)題制定相應(yīng)的措施。經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)施，甲級(jí)病案率由2010年的95.93%上升到2012年的99.14%?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院的做法報(bào)告如下。

1 病案記錄存在的主要問(wèn)題

通過(guò)系統(tǒng)復(fù)查，2010年前的出院病案及死亡病案，發(fā)現(xiàn)已往病案中存在下述主要問(wèn)題。

1.1 病程記錄不完整 ①對(duì)重要的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果無(wú)記錄無(wú)分析，也無(wú)解釋和處理；②治療措施不具體，如“抗感染治療”，無(wú)具體藥物、劑量、時(shí)間；治療效果和藥物反應(yīng)在病程記錄中未體現(xiàn)；化療者無(wú)化療方案、無(wú)療程次數(shù)、無(wú)療程時(shí)限、無(wú)各種藥物的用法和總劑量、無(wú)不良反應(yīng)；③調(diào)整和更改醫(yī)囑時(shí)，不記錄原因和理由；④重要的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果無(wú)記錄、無(wú)分析、無(wú)解釋、無(wú)處理；⑤病程記錄缺乏連續(xù)性、系統(tǒng)性。

1.2 診斷依據(jù)不充分，缺乏科學(xué)的分析 有2個(gè)以上診斷者，未分別列舉各自的依據(jù)和理由。

1.3 診療計(jì)劃不全面不詳細(xì) ①與疾病相關(guān)的檢驗(yàn)及檢查，包括項(xiàng)目和完成時(shí)間記錄不全面；②治療計(jì)劃應(yīng)具體到某種藥物、劑量、用法、時(shí)間及療程等，這方面做的較欠缺；③對(duì)擬作何種手術(shù)、采用何種麻醉、何時(shí)實(shí)施、術(shù)前準(zhǔn)備等，無(wú)詳細(xì)記錄。僅用一句話：完成術(shù)前準(zhǔn)備。

1.4 病歷診斷不確切 部分病歷有初診而無(wú)確診；錯(cuò)誤診斷無(wú)修正診斷；住院期間發(fā)現(xiàn)的疾病無(wú)補(bǔ)充診斷。

1.5 手術(shù)情況描述不完整 大手術(shù)、重大臟器切除，未定術(shù)式手術(shù)，無(wú)術(shù)前討論；重大手術(shù)、臟器切除及新開(kāi)的業(yè)務(wù)技術(shù)必須有審批報(bào)告。

1.6 死亡病歷中死亡時(shí)間不符 搶救記錄中的死亡時(shí)間、體溫單中的死亡時(shí)間及臨時(shí)醫(yī)囑中的死亡時(shí)間不一致。

1.7 搶救次數(shù)記錄不符合要求 非手術(shù)人員書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄，術(shù)后有感染病歷首頁(yè)不填寫(xiě)等。

1.8 無(wú)科主任查房或查房不及時(shí)的記錄或代簽主任名字2010年抽查不合87份不合格率24%，2012年幾乎杜絕，僅僅4份。

2 問(wèn)題病案產(chǎn)生的主要原因

2.1 重視程度不夠 主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是學(xué)習(xí)不夠。按規(guī)定科主任查房應(yīng)至少1次/周，而在抽查的2010年病案中，有87份病案無(wú)科主任查房或查房不及時(shí)的記錄。有不少科主任認(rèn)為，只要有非行政主任的高職人員查房即可代替科主任查房。二是隨意性大，不按規(guī)定執(zhí)行。如科主任審簽制度落實(shí)不好。有些科主任是只簽不審；有的是由非行政主任代簽；也有的是下級(jí)醫(yī)師模仿科主任的筆跡進(jìn)行簽字。

2.2 上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)、審修力度不夠 對(duì)年輕醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師如何幫帶、指導(dǎo)，對(duì)書(shū)寫(xiě)的病歷如何進(jìn)行審修，上級(jí)醫(yī)師未盡到責(zé)任。從抽查的病案發(fā)現(xiàn)，對(duì)病歷未進(jìn)行審修的占9.0%；有的雖有上級(jí)醫(yī)師的簽字，但病歷中仍存在不少問(wèn)題，分析其原因是上級(jí)醫(yī)師只簽字不審修或?qū)徯蘖Χ炔粔颉?/p>

2.3 獎(jiǎng)罰力度不夠 醫(yī)院在綜合目標(biāo)管理4項(xiàng)指標(biāo)中，效率、管理、安全指標(biāo)各為200分，質(zhì)量指標(biāo)400分，總分1000分。其分值與獎(jiǎng)金掛鉤。但在質(zhì)量管理指標(biāo)400分中，其病案質(zhì)量只有20分，只占總分值的2%，對(duì)科室及個(gè)人獎(jiǎng)金影響不大，導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不重視。

3 提高甲級(jí)病案率采取的主要措施

3.1 加強(qiáng)教育，提高認(rèn)識(shí) 全院、各臨床科室舉辦各種形式的講座、學(xué)習(xí)班，狠抓“三基”訓(xùn)練，貫徹基礎(chǔ)醫(yī)療教育學(xué)習(xí)，這是提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的根本途徑。同時(shí)克服“重科研，輕臨床，輕基礎(chǔ)醫(yī)療”的不良傾向[2]。把醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理引向正確軌道。

3.2 抓好崗前培訓(xùn) 首先抓好新提升科主任的崗前培訓(xùn)。科室病案質(zhì)量的高低，與科主任的重視程度和管理水平至關(guān)重要。醫(yī)院實(shí)行外出參觀學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)專(zhuān)家教授講評(píng)“學(xué)科帶頭人和學(xué)術(shù)帶頭人”的作用。并組織學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定、制度及常規(guī)，不斷提高其管理水平。其次抓好新入科醫(yī)師病案書(shū)寫(xiě)教育，重點(diǎn)是病案格式及正規(guī)書(shū)寫(xiě)教育現(xiàn)病史的采集，系統(tǒng)體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查的選擇和確定。主治醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，給住院醫(yī)師養(yǎng)成良好的習(xí)慣，避免病歷差錯(cuò)的發(fā)生。

3.3 加大獎(jiǎng)罰力度 ①增加了病案檢測(cè)質(zhì)量分值：由原來(lái)的20分增到100分，醫(yī)療制度落實(shí)為150分，甲級(jí)病案率未達(dá)標(biāo)低一個(gè)百分點(diǎn)扣10分，出現(xiàn)1份丙級(jí)病案扣20分并與科室和個(gè)人當(dāng)月獎(jiǎng)金、科室年終評(píng)選先進(jìn)、個(gè)人評(píng)定技術(shù)職務(wù)掛鉤；②病案質(zhì)量檢測(cè)辦公室將每月病案質(zhì)量檢測(cè)情況，以書(shū)面文字通報(bào)全院，好的提出表?yè)P(yáng)，差的直點(diǎn)科室及個(gè)人的名；③定期組織優(yōu)劣病案展覽。

3.4 做好檢查監(jiān)督 充分發(fā)揮病案質(zhì)量檢測(cè)辦公室的作用：①加強(qiáng)與科室聯(lián)系，情況及時(shí)反饋：對(duì)存在的問(wèn)題及好的方面及時(shí)通報(bào)給業(yè)務(wù)機(jī)關(guān)；②隨時(shí)實(shí)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)：不僅對(duì)出院病歷進(jìn)行檢查，還定期對(duì)現(xiàn)住院患者病歷實(shí)行動(dòng)態(tài)檢查，對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)給予指出并糾正；③協(xié)助業(yè)務(wù)機(jī)關(guān)做好定期病案質(zhì)量講評(píng)，針對(duì)存在問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行分析、總結(jié)、確保病案質(zhì)量。

4 整改效果

經(jīng)過(guò)一系列行之有效的整改，2012年的病案甲級(jí)率由2010年的95.93%上升到99.14%。尤其在全軍三甲醫(yī)院檢查中病案質(zhì)量受到一致好評(píng)。2010年抽查病歷不達(dá)標(biāo)108份占不合格率的30%，整改后的2012年僅占10%。無(wú)科主任查房或查房不及時(shí)的記錄或代簽主任名字2010年抽查不合87份不合格率24%，2012年幾乎杜絕，僅僅4份。

總之，病案是患者、醫(yī)院和社會(huì)使用的寶貴資源，具有服務(wù)于患者疾病的診斷治療、醫(yī)院科學(xué)決策、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療和教學(xué)研究、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理等等方面的應(yīng)用價(jià)值。必須高度認(rèn)識(shí)病案的重要作用，才能真實(shí)、完整、準(zhǔn)確地記錄病案信息，提高病案的內(nèi)在質(zhì)量[3]。

[1]畢學(xué)君，張曉蕓.淺談病案質(zhì)量管理[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，16（6）：338.

[2]李紹忠.病歷質(zhì)量中存在的問(wèn)題及管理對(duì)策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2000，7（4）：304－305.

[3]龔祖康，陳麗婭.新形勢(shì)下醫(yī)院病案管理的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（8）：146－147.