段 妮 馮玉芳 劉彩興 綜述 本刊審校

近年來，隨著戰(zhàn)爭、海嘯、地震、恐怖事件、暴力事件等的增多，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic Stress Disorder，PTSD)的發(fā)病率也越來越高。PTSD是一種常見、慢性和多方面致殘的疾病，嚴(yán)重危及受害者的社會功能和軀體健康，可造成巨大的社會負(fù)擔(dān)，已成為迫切需要關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一。因此遭遇創(chuàng)傷事件后PTSD的研究具有十分重要的理論意義與實踐意義。目前有關(guān)PTSD的研究較多，為更好的識別該障礙，本文章從概念、流行病學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、腦結(jié)構(gòu)和功能改變、共病方面作一綜述。

1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙概念與診斷標(biāo)準(zhǔn)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是由異乎尋常的、威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷導(dǎo)致的延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙，主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷性體驗、持續(xù)的高警覺和回避。

引起PTSD的應(yīng)激源的定義近幾年發(fā)生了很大變化。最初僅局限于異乎尋常的戰(zhàn)爭事件，后來逐漸擴(kuò)展到經(jīng)受大的災(zāi)難(大地震、大爆炸、礦難、火災(zāi)、恐怖事件、洪災(zāi)、交通事故等)、軀體受攻擊、被暴力性侵犯等。近年來，許多專家將危及生命的疾病也視為導(dǎo)致PTSD的應(yīng)激源之一，例如：罹患癌癥、心臟病發(fā)作、外科手術(shù)、器官移植、孕婦生產(chǎn)、流產(chǎn)等。如今應(yīng)激源的概念進(jìn)一步發(fā)展，比如特殊職業(yè)、情感危機、刑事犯罪等[1]。有專家認(rèn)為，PTSD的高危職業(yè)人群是軍人、公安、消防、執(zhí)法及急診醫(yī)務(wù)人員等。

《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)、《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)和美國精神病學(xué)會(APA)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition，DSM-IV)三大診斷系統(tǒng)中PTSD的定義及臨床表現(xiàn)基本相同，但病程標(biāo)準(zhǔn)及分類不同。CCMD-3中PTSD需符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個月，將其歸類為“應(yīng)激相關(guān)障礙”；DSM-IV需符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)超過1個月，歸類為“焦慮障礙”；而ICD-10將其歸類為“嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)及適應(yīng)障礙”，對于病程尚未明確指出。目前PTSD的診斷趨向于采用DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，DSM-IV還將PTSD分為三型：急性型(病程短于3個月)、慢性型(病程3個月或更長)、遲發(fā)型(創(chuàng)傷性事件發(fā)生6個月之后才出現(xiàn)癥狀)。

2 流行病學(xué)及其影響因素

國內(nèi)外有關(guān)PTSD發(fā)病率及其分布的報道不一。國外研究發(fā)現(xiàn)PTSD終生患病率達(dá)7%～12%，普通人群中女性的患病率是男性的2倍。我國保定市18歲以上人群PTSD的時點患病率為3.7‰，終生患病率為5.7‰；時點患病率女性為5.5‰，男性為2.6‰[2]。PTSD發(fā)病率女性高于男性，可能是由于性別差異使其扮演的社會角色不同造成的。

不同的創(chuàng)傷性事件所致PTSD的發(fā)生率不同。Piyasil等[3]對經(jīng)受過2004年印度尼西亞海嘯的兒童進(jìn)行了5年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)災(zāi)難發(fā)生后第6周PTSD發(fā)生率高達(dá)57.3%。礦難后PTSD的患病率約為35.42%[4]。Boyer等[5]發(fā)現(xiàn)癌癥患者PTSD的現(xiàn)患病率為3%～19%，終生患病率為10%～22%。造成PTSD發(fā)病率不同的原因可能與事件本身的性質(zhì)、強度及持續(xù)時間不同以及評估方法不同、評估方法本身的局限性有關(guān)。

遺傳因素、個性特征、既往創(chuàng)傷史、精神問題、創(chuàng)傷性事件的暴露強度以及創(chuàng)傷性事件后的變量等都會對PTSD的發(fā)生產(chǎn)生影響。孫桂芝等[6]發(fā)現(xiàn)，汶川地震后離異及喪偶、警察、受傷或被埋、截肢、親人嚴(yán)重受傷、房屋損害嚴(yán)重、看到其他人被埋或受傷甚至死亡、缺少社會支持均為PTSD的相關(guān)危險因素。多因素分析顯示人格特征是PTSD的重要預(yù)測因素，艾森克人格問卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)中高N(神經(jīng)質(zhì))分和低E(內(nèi)外向性)分是PTSD的危險因素。高負(fù)性情緒是PTSD發(fā)生的主要人格危險因素，而低的約束和抑制作為一種調(diào)節(jié)因素影響PTSD的形式和表達(dá)[7]。有研究認(rèn)為創(chuàng)傷事件的暴露強度是PTSD發(fā)生的決定因素，但張北尚義地震后PTSD研究結(jié)果正好與此相反，其研究結(jié)果顯示，初始暴露程度高的PTSD發(fā)病率反而低，原因可能為該組患者雖然遭遇的應(yīng)激源程度較重，但震后獲得社會支持充分而及時[8]，提示及時、實際、有效的災(zāi)后干預(yù)和社會支持能夠緩解創(chuàng)傷性經(jīng)歷產(chǎn)生的不良心理影響，降低PTSD發(fā)生的危險。受教育程度低是PTSD的另一個危險因素，此類人群較受教育程度高的人群更易發(fā)生PTSD，且患病經(jīng)治療緩解時間延長[9]，主要原因是受教育程度低的人群在日常生活中知識面相對窄，不能及時調(diào)節(jié)情緒并總結(jié)失敗教訓(xùn)，增加了對創(chuàng)傷的敏感度。另外，年齡也影響PTSD的發(fā)生率。保定市PTSD患病率隨年齡的增長呈不斷增加趨勢，尤其40～59歲為高發(fā)期，可能與人到中年，家庭、社會及經(jīng)濟(jì)等各方面壓力增加有關(guān)[2]。

3 神經(jīng)內(nèi)分泌

當(dāng)機體受到強烈刺激時，最主要的神經(jīng)內(nèi)分泌改變?yōu)樗{(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺軸皮質(zhì)軸(hypothalamus-pituitary-adrenal axis，HPA)的強烈興奮。前者釋放兒茶酚胺增多，主要與興奮、警覺及緊張、焦慮的情緒反應(yīng)有關(guān)。而HPA軸是機體重要的控制和調(diào)節(jié)系統(tǒng)。應(yīng)激時HPA軸興奮，釋放的促腎上皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)增多，進(jìn)而增加糖皮質(zhì)激素(主要是皮質(zhì)醇)的釋放。近年來關(guān)于PTSD對HPA軸的研究較多。在急性應(yīng)激反應(yīng)中，皮質(zhì)醇分泌增高的程度與應(yīng)激的嚴(yán)重程度相關(guān)。但是，長期慢性應(yīng)激的研究結(jié)果不盡一致。宋煜青等[10]發(fā)現(xiàn)張北地震后PTSD組患者與受應(yīng)激非PTSD組的血漿皮質(zhì)醇濃度明顯高于正常對照組。周涵輝等[11]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激事件后PTSD患者血漿皮質(zhì)醇水平在發(fā)病期升高，隨著創(chuàng)傷程度的減輕而恢復(fù)正常。Meewisse等[12]分析多個研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PTSD患者血漿或血清中的皮質(zhì)醇低于未受刺激正常對照組。后者可能與強烈的應(yīng)激導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid reccptors，GRs)上調(diào)有關(guān)；也有研究認(rèn)為是HPA系統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)活性增強和最終性失調(diào)，而顯示的基底皮質(zhì)醇濃度降低、負(fù)反饋反應(yīng)調(diào)節(jié)增強為特征的HPA軸敏感性增強。

導(dǎo)致PTSD患者皮質(zhì)醇研究結(jié)果不一致的原因可能還有測量時間、創(chuàng)傷類型等因素不同。人體皮質(zhì)醇的分泌有晝夜節(jié)律變化，正常人8點值最高，16點次之，0點值最低，因此測量時間不同，結(jié)果就不同。由遭受強暴或被虐待引起的PTSD患者皮質(zhì)醇水平低于正常對照組，而其他類型創(chuàng)傷事件導(dǎo)致的PTSD患者皮質(zhì)醇水平降低不明顯[12]。

在研究PTSD的神經(jīng)內(nèi)分泌變化中廣泛應(yīng)用地塞米松抑制試驗(dexamethasone suppression test，DST)，它是指地塞米松通過對垂體的作用產(chǎn)生負(fù)反饋抑制，在服用地塞米松后可通過其對皮質(zhì)醇抑制的程度來觀察負(fù)反饋抑制的強弱。其結(jié)果國內(nèi)外一致，顯示：PTSD患者服用地塞米松后皮質(zhì)醇抑制的程度高于正常對照組，無性別差異，提示患者對糖皮質(zhì)激素的敏感性增高，繼而對HPA軸負(fù)反饋抑制作用增強，證實PTSD患者的HPA軸具有獨特的生物學(xué)特征的穩(wěn)定性[13]。

4 腦結(jié)構(gòu)和功能改變

大量研究表明在PTSD相關(guān)癥狀中具有重要作用的腦結(jié)構(gòu)是杏仁核、海馬與內(nèi)側(cè)前額葉皮層(mPFC)。其中杏仁核是創(chuàng)傷性記憶核心成分恐怖情緒形成的重要腦區(qū)，可能是影響PTSD癥狀的關(guān)鍵核團(tuán)。海馬在對應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)、記憶中起作用，海馬-杏仁核間神經(jīng)聯(lián)系的突觸效能的長時程增強(long-term potentiation，LTP)可能是條件性恐懼的神經(jīng)基礎(chǔ)，也是應(yīng)激導(dǎo)致焦慮的神經(jīng)基礎(chǔ)。而mPFC也參與了恐怖情緒記憶形成，與杏仁核有直接的突觸聯(lián)系，通過GABA能神經(jīng)元抑制杏仁核的活動。PTSD患者陳述性記憶的損害可能與海馬的病理性變化有關(guān)，而非陳述性記憶的損害可能與前額葉和杏仁核的損害有關(guān)[14]。另外，腦島葉、前扣帶回、后扣帶回等腦區(qū)也與PTSD存在著密切的關(guān)系。

目前用于PTSD功能神經(jīng)影像學(xué)的研究技術(shù)主要包括功能性磁共振(functional magnetic resonance imaging，fMRI)，測量血氧水平依賴(blood oxygen leveldependent，BOLD)的信號變化；正電子發(fā)射斷層掃描(Positron Emission Computed Tomography，PET)，主要測量血流變化或糖代謝；單光子發(fā)射斷層掃描(Single-PhotonEmission Computed Tomography，SPECT)，測量血流變化的關(guān)系。

影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)PTSD患者有不同程度的海馬萎縮，但到底是左側(cè)海馬、右側(cè)海馬還是雙側(cè)海馬，研究結(jié)果不盡一致。陳樹林[14]發(fā)現(xiàn)PTSD患者除了海馬，其前扣帶回和島葉也有灰質(zhì)密度的減少。PTSD患者腦額前回、杏仁核體積也有不同程度的縮小。氫質(zhì)子磁共振波譜(proton magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS)主要檢測N-乙酰門冬氨酸(NAA)、肌酸化合物(Cr)和膽堿化合物(Cho)峰值，可提供神經(jīng)元數(shù)目、細(xì)胞及細(xì)胞能量代謝等信息。在正常人腦波譜中，NAA是第一高峰，峰值最高，Cr是第二或第三高峰。其中最為主要的檢測指標(biāo)是NAA峰值，其高低被認(rèn)為是神經(jīng)元數(shù)目增加或減少的信號。目前PTSD的MRS研究結(jié)果不同，可能與研究部位、應(yīng)激源的性質(zhì)、研究樣本量較小等有關(guān)。國內(nèi)一項研究對應(yīng)激后出現(xiàn)癥狀的急性PTSD病人的MRS研究發(fā)現(xiàn)，PTSD病人左側(cè)海馬體積、左側(cè)扣帶前回、雙側(cè)島葉體積減少以及左側(cè)海馬NAA/Cr顯著下降，表明急性創(chuàng)傷也可能造成海馬結(jié)構(gòu)與功能的改變[15]。

5 共病情況

PTSD常與抑郁、焦慮、物質(zhì)濫用、人格障礙、睡眠障礙、躁狂癥、精神分裂癥等心理疾病以及高血壓、胃潰瘍、支氣管哮喘等生理疾病存在共病現(xiàn)象。美國曾調(diào)查顯示，80%PTSD患者曾合并至少一種其它精神障礙，其中重型抑郁占48%，心境惡劣占22%，廣泛性焦慮占16%，單純恐怖癥占30%，社交恐怖占28%[16]。138例汶川地震所致PTSD患者中，有90例共病其他精神障礙，共病率65.2%；其中42.8%共病重性抑郁障礙、7.9%共病未特定抑郁障礙、12.3%共病特殊恐怖癥、10.9%共病驚恐發(fā)作，而共病酒精依賴1例(0.7%)、廣泛性焦慮癥2例(1.4%)、強迫癥1例(0.7%)、疼痛障礙2例(1.4%)[17]。82%～90%的PTSD患者存在睡眠障礙，以難以入睡、易驚醒及出現(xiàn)創(chuàng)傷性內(nèi)容的惡夢為主要表現(xiàn)[13]。Malta等[18]對美國158例交通事故幸存者中PTSD的研究發(fā)現(xiàn)，13.3%共患人格障礙，其中52.4%為強迫性人格障礙。兒童期多種創(chuàng)傷體驗或慢性創(chuàng)傷體驗導(dǎo)致的PTSD，易共患邊緣型人格障礙。另外，PTSD患者還存在各種各樣非特異的軀體癥狀，例如無法用生理學(xué)解釋的慢性疼痛、惡心、心悸等。

PTSD與其他精神障礙共病的原因可能有：PTSD與其他精神障礙可能互為危險因素，兩者之間相互作用，因果關(guān)系不能確定，可能存在共同的環(huán)境因素或遺傳背景。共病增加自殺率，PTSD患者的自殺危險性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群，可高達(dá)19%。因而可降低患者的生活質(zhì)量，加重認(rèn)知功能的損害，使患者社會功能不易恢復(fù)。

6 小 結(jié)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一種常見、慢性和多方面致殘的疾病。而不同的創(chuàng)傷性事件所致PTSD的發(fā)生率、臨床表現(xiàn)等不同，遺傳因素、個性特征、既往創(chuàng)傷史、精神問題、創(chuàng)傷性事件的性質(zhì)、暴露強度以及創(chuàng)傷性事件后的變量等都會對PTSD的發(fā)生產(chǎn)生影響；PTSD有神經(jīng)內(nèi)分泌方面的改變，亦存在腦結(jié)構(gòu)和功能的變化；并常與多種心理、以及生理疾病共病。所以遭遇創(chuàng)傷事件后及時、早期、有效的干預(yù)甚是重要，可幫助個體順利地應(yīng)對心理危機，降低PTSD的發(fā)生率，從而減輕社會負(fù)擔(dān)。盡管已對PTSD進(jìn)行了大量研究，但目前仍存在不少問題，在PTSD的研究領(lǐng)域還有大量的工作要做。另外，PTSD的治療也很重要，本次綜述尚未涉及，尚待以后進(jìn)一步研究。

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