張東軍 楊世昌

《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》(以下簡稱《精神衛(wèi)生法》)頒布與實施可謂是精神衛(wèi)生行業(yè)的一件盛事，無數(shù)精神衛(wèi)生行業(yè)及相關行業(yè)的從業(yè)者為之歡欣鼓舞。但也有不少精神科從業(yè)者為之惴惴不安，認為這部法律為其執(zhí)業(yè)活動套上了一個“緊箍咒”，會使其在精神疾病醫(yī)療活動中束手束腳，擔心稍有不慎就會觸犯法律。有此類想法者對《精神衛(wèi)生法》的看法有失偏頗，只看到了《精神衛(wèi)生法》的法律約束作用，而沒有看到其積極意義。反思這一現(xiàn)象，不禁讓人想起美國心理學會(American Psychology Assoiciation，APA)1952年通過《心理學家倫理標準》時的一件趣事。在當時許多心理學家擔心該標準會使其從業(yè)行為束手束腳時，作為反對者代表的著名心理學家Hall[1]則認為該標準“會落入那些圓滑的騙子(不道德的心理學家)之手，他們可以讀著規(guī)范找尋可以僥幸逃避的條款……，從而將不道德的行為合理化”。

Hall的觀點雖有偏激，但也為精神科從業(yè)人員提供了一個從另一角度看待《精神衛(wèi)生法》的思路?！毒裥l(wèi)生法》何嘗不是為我們提供了一種可以遵循的規(guī)范，只要在規(guī)范內(nèi)執(zhí)業(yè)，行為又何嘗不是“合理化”的呢，又怎么會不受法律保護呢？只不過要做到“合理化”，要做的不是尋找“可以僥幸逃避的條款”，而是要按照《精神衛(wèi)生法》的法律規(guī)定，參照具體的法律條款去提高自己的職業(yè)倫理素養(yǎng)和職業(yè)能力，以《精神衛(wèi)生法》的頒布為契機，全面提升自己的執(zhí)業(yè)水平。具體應注意以下幾個方面的職業(yè)倫理問題。

1 培養(yǎng)正確的醫(yī)德情感和醫(yī)德良心

《精神衛(wèi)生法》第四條、第二十六條明確要求“應當尊重、理解、關愛精神障礙患者”，“精神障礙的診斷、治療應當遵循維護患者合法權(quán)益、尊重患者人格尊嚴的原則”。這一要求不僅是《精神衛(wèi)生法》通篇都在體現(xiàn)的法律精神，對從事精神障礙診治的精神科醫(yī)生來說，更是對其醫(yī)德情感和醫(yī)德良心最基本的考量。要真正的使自己的職業(yè)行為達到這一要求，培養(yǎng)正確的醫(yī)德情感和醫(yī)德良心是重要環(huán)節(jié)之一。

1.1 培養(yǎng)積極的醫(yī)德情感 醫(yī)德情感是醫(yī)務人員對自己職業(yè)的獨特體驗，及貫注于執(zhí)業(yè)活動中的道德情感[2]。因受患者的特殊性及長期以來行業(yè)法律不健全等因素的影響，精神科從業(yè)人員缺乏職業(yè)倫理意識，醫(yī)德情感消極或不健全，職業(yè)厭倦或冷漠、歧視甚至虐待患者、不公正對待患者的不良執(zhí)業(yè)行為時有發(fā)生。上述現(xiàn)象的存在明顯違背了《精神衛(wèi)生法》第四條、第二十六條之要求。因此，要杜絕類似現(xiàn)象的發(fā)生，精神科醫(yī)生一方面應進行積極的醫(yī)德情感培養(yǎng)，即首先要熱愛患者，具有關懷患者并以救死扶傷為己任的情感；其次要有理智性，不對患者劃分等級和限制；再者要有自覺性和純潔性，不以執(zhí)業(yè)活動為自己謀取不當利益。另一方面要認識到醫(yī)德情感和醫(yī)德行為的辯證統(tǒng)一，以健康的醫(yī)德情感去促進良好的醫(yī)德行為，以合理規(guī)范的醫(yī)德行為去強化積極醫(yī)德情感的形成。

1.2 培養(yǎng)正確的醫(yī)德良心 醫(yī)德良心指醫(yī)務人員對自己行為的榮、辱、美、丑的深刻感受和檢點；也是醫(yī)務人員在對他人、社會關系上，對自己行為所擔負的道德責任的自我意識和自我評價[2]。其特點是不管有無外界的壓力、監(jiān)督和利益誘惑，個體都自覺自愿地選擇自己的醫(yī)德行為，并對行為進行自我評價。當今社會的道德滑坡在精神科醫(yī)療活動中也有體現(xiàn)，如少數(shù)醫(yī)生醫(yī)德良心缺失，醫(yī)療活動中過分看重自身利益，缺乏全心全意為患者服務的精神[3]。這也同樣違背了《精神衛(wèi)生法》的要求，因此，精神科醫(yī)生要形成正確的醫(yī)德良心，就要摒棄社會中存在的不良現(xiàn)象，以醫(yī)德的原則和規(guī)范為準則[4]，具體要做到：①在任何情況下，都要忠實于患者的利益，以患者的利益來評價醫(yī)療行為的正確與否及意義的大?。虎谝覍嵱诰窨频尼t(yī)療事業(yè)，要勇于拋棄一切私心雜念和個人名利，具有為所從事事業(yè)獻身的精神；③要忠實于社會，自覺為患者、為社會服務，敢于抵制社會及行業(yè)內(nèi)存在的不良之風。

1.3 不斷提升自己的執(zhí)業(yè)水平 對于精神科醫(yī)生來說，對精神障礙患者的尊重和關愛很大程度上要著落在其職業(yè)活動中。因此精神科醫(yī)生要在正確的醫(yī)德情感和醫(yī)德良心的引導下，不斷加強自身業(yè)務學習，提升自己的執(zhí)業(yè)能力和水平，這既是《精神衛(wèi)生法》對精神科從業(yè)人員提出的要求，也是踐行醫(yī)德情感和醫(yī)德良心的基本要求。在實際工作中要“以醫(yī)療促學習，以學習促醫(yī)療”，通過不斷學習提升自身的業(yè)務能力，更好地為患者服務。

2 把醫(yī)學倫理的基本原則融入到執(zhí)業(yè)活動中

《精神衛(wèi)生法》的第三章對精神科醫(yī)生在疾病的診斷、治療以及患者的住院、鑒定、權(quán)益保障等方面進行了明確要求，這些要求并不是對精神科醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動的強加干涉，而是為了更好地協(xié)調(diào)保障醫(yī)患雙方的權(quán)益。稍加反思會發(fā)現(xiàn)，這些要求并不陌生，而是醫(yī)學倫理基本原則在精神衛(wèi)生行業(yè)的具體體現(xiàn)。醫(yī)學倫理的基本原則反映了某一醫(yī)學發(fā)展階段及特定社會背景中的醫(yī)學道德的基本精神，是各種醫(yī)學倫理關系都須遵循的根本準則和最高要求，也是構(gòu)建醫(yī)學道德規(guī)范的最根本、最一般的道德根據(jù)，貫穿在醫(yī)學道德體系的始終[5]。目前“自主、不傷害、行善與正義”是國際公認的醫(yī)學倫理的基本原則。這一基本原則在具體的臨床應用中衍生出許多醫(yī)學道德規(guī)范，精神科臨床診療工作因其特殊性，在具體倫理原則的應用中應重點關注幾個問題，如醫(yī)療最優(yōu)化、知情同意、保密和最少限制的選擇等。

2.1 堅持醫(yī)療最優(yōu)化 醫(yī)療最優(yōu)化是有利與不傷害原則在臨床工作中的具體應用，它指在臨床實踐中，診療方案的選擇和實施追求以最小的代價獲取最大效果的決策，也叫最佳方案原則[6]。就臨床診療而言，最優(yōu)化原則是最普通的，也是最基本的診療原則。目前精神科當中，存在不少過度檢查、過度醫(yī)療、基于個人利益選擇治療方案等違反此原則的行為?！毒裥l(wèi)生法》中要求的“保障患者在現(xiàn)有條件下獲得良好的精神衛(wèi)生服務”則是對醫(yī)療最優(yōu)化原則的直接體現(xiàn)。要做到醫(yī)療最優(yōu)化，具體應該：①療效最佳：是指診療效果在當時精神醫(yī)學發(fā)展水平上、或在當?shù)蒯t(yī)院的技術條件下，是最好的、最顯著的。②損傷最小：在療效相當?shù)那闆r下，臨床醫(yī)生應以安全度最高、副作用最小、風險最低、傷害性最少作為選擇臨床診療方案的標準。如盡可能選用副作用小的抗精神病藥，盡量單一用藥，避免濫用精神外科手術等。③痛苦最輕：在確保治療效果的前提下，精心選擇給患者帶來痛苦最小的治療手段。④耗費最少：在保證診療效果的同時，選擇衛(wèi)生資源耗費最少，社會、集體、患者及家屬經(jīng)濟負擔最輕的診療措施。在目前精神衛(wèi)生服務資源有限的情況下，尤其要注意避免過度檢查和過度醫(yī)療干預。

2.2 注意做到知情同意 知情同意是指在醫(yī)務人員為患者提供足夠醫(yī)療信息的基礎上，由患者做出自主醫(yī)療決定[2]。知情同意既體現(xiàn)了對患者的尊重，也是患者自主權(quán)的具體表現(xiàn)形式。《精神衛(wèi)生法》第三章精神障礙的診斷和治療部分多處體現(xiàn)了知情同意這一倫理原則，但精神障礙患者的知情同意卻是一個較為復雜而且長期被臨床醫(yī)生忽視的問題[7-8]。當前強調(diào)依法維護患者的知情同意是因為：①努力讓患者自主、理性地做出決定是為了體現(xiàn)對患者基本人權(quán)的尊重；②讓患者或其家屬更直接主動地參與到診療方案的制定與選擇中來，有利于提高治療的依從性、改善遠期預后和總體功能；③出于防衛(wèi)性醫(yī)療的需要，即一旦發(fā)生法律糾紛，醫(yī)務人員能夠舉證指出相關診治內(nèi)容已經(jīng)取得患者本人或者其監(jiān)護人的充分理解與同意，從而有利于免除或減輕法律責任[9]。影響患者知情同意的因素較多，包括精神科醫(yī)生的態(tài)度、環(huán)境條件及患者的精神狀態(tài)等。所以，在具體實施時要在患者充分理解醫(yī)務人員提供的相關診療信息的基礎上，并有能力做出自主、自愿的判斷后，才能做出同意或不同意的決定。

2.3 保密 醫(yī)學中的保密是指醫(yī)務人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關患者疾病的隱私。對患者隱私權(quán)的保護并不是無限制的、絕對的，恪守醫(yī)療保密必須滿足以下幾個倫理條件：醫(yī)療保密的實施必須以不傷害患者自身的健康與生命利益為前提；醫(yī)療保密原則的實施不傷害無辜者的利益；恪守醫(yī)療保密原則必須滿足不損害社會利益的倫理條件；遵循醫(yī)療保密原則不能與現(xiàn)行法律相沖突[5]。因此，《精神衛(wèi)生法》第四條亦規(guī)定：“有關單位和個人應當對精神障礙患者的姓名、肖像、住址、工作單位、病歷資料以及其他可能推斷出其身份的信息予以保密；但是，依法履行職責需要公開的除外?！蔽覈毒裥l(wèi)生法》雖然對精神科醫(yī)生在精神障礙診療中的職責及保密的義務有了明確規(guī)定，但欠缺之處在于沒有明確針對“依法履行職責需要公開”的信息如何處理的規(guī)定，尤其是針對有危害社會、他人風險的精神障礙患者，應該明確精神科醫(yī)生的主動報告的權(quán)利和義務。相關規(guī)定的欠缺，會對精神科醫(yī)生在面對上述困境時提出更高的道德和倫理考量。

同時，精神科醫(yī)生因?qū)W術交流等需要在書籍、雜志等出版物、或者影視宣傳資料中公開患者的病情資料時，應當隱去能夠識別該患者身份的資料。如果患者的身份無法被充分地掩飾，則必須得到該患者或者其代理人的同意。否則一旦文章中的對象被識別，醫(yī)生就有可能面臨法律訴訟和道德譴責。

2.4 最少限制的原則 這是要求給予患者在疾病治療中的自主權(quán)，盡可能的減少對精神障礙患者的種種限制。《精神衛(wèi)生法》中對這一原則也有體現(xiàn)，如：“第四十六條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當尊重住院精神障礙患者的通訊和會見探訪者等權(quán)利。除在急性發(fā)病期或者為了避免妨礙治療可以暫時性限制外，不得限制患者的通訊和會見探訪者等權(quán)利”。除了盡可能減少對患者基本權(quán)利的限制之外，有條件的地方應盡量鼓勵把精神障礙的治療放在社區(qū)中開展，只有那些非由?？漆t(yī)院提供不可的治療才能放在醫(yī)院中開展。即便對于后者，醫(yī)生也應當鼓勵患者自愿住院治療，而對強制住院必須規(guī)定前提條件及特定期限。

3 慎用醫(yī)生的特殊干預權(quán)

特殊干預權(quán)是醫(yī)生的一種權(quán)利，指醫(yī)生在特定的情況下，限制患者的自主權(quán)利，以達到對患者應盡責任的目的。特殊干預權(quán)是法律賦予醫(yī)生的一項權(quán)利，是由醫(yī)生職業(yè)的特殊性決定的。相對于其他科室，精神科醫(yī)生在執(zhí)業(yè)活動中更容易面臨行使特殊干預權(quán)的情景[10]，如非自愿住院與治療、保護性約束、隔離等，對此，《精神衛(wèi)生法》第三十條、第四十條中也有明確規(guī)定。特殊干預權(quán)是控制患者攻擊等危險行為、加強治療效果的傳統(tǒng)干預手段。精神科醫(yī)生行使干預權(quán)是與患者利益相容的，并不矛盾甚至對抗。而面對“被精神病”、精神障礙患者被虐待等特殊事件，社會普遍誤認為精神科醫(yī)生的干預權(quán)不同于普通醫(yī)生干涉權(quán)，是有悖倫理道德的，違背了救死扶傷的醫(yī)學人道主義[11-12]。這往往是部分醫(yī)護人員濫用干預權(quán)，并侵害了患者權(quán)益所致，在診療實踐中一定要避免。因此，精神科醫(yī)生在行使特殊干預權(quán)時也最容易導致法律與倫理爭議，所以，應用特殊干預權(quán)一定要遵循診斷標準和治療規(guī)范，并在實施后告知患者的監(jiān)護人及利益相關人[11]。

4 結(jié) 語

《精神衛(wèi)生法》的頒布實施對于促進精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、維護精神障礙患者的合法權(quán)益具有重大的意義，而非是行業(yè)界有些人所擔憂的“狼來了”。精神科醫(yī)生應該以《精神衛(wèi)生法》的實施為契機，學好、用好《精神衛(wèi)生法》，以法律要求為參照，不斷加強精神科業(yè)務知識學習及職業(yè)倫理修養(yǎng)，不僅可以全面提升自身的職業(yè)能力，也可以更好地為我國精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出貢獻。

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