田 虹，王 翠

0 引言

重型多型紅斑又稱stevens-johnson綜合征，是一組與免疫有關(guān)的急性皮膚炎癥性疾病。起病急驟，除有全身皮膚黏膜出現(xiàn)紅斑、水皰、血皰、糜爛、水腫、表皮壞死外，全身臟器均可受累，最常見的是腎臟，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿；其次是肝腫大、中耳炎、肺炎、角膜受損失明[1]。目前病因尚不清楚，可能與感染、藥物過敏和某些內(nèi)臟疾病有關(guān)[2]。病理改變?yōu)檎嫫\層水腫，血管擴(kuò)張，血管周圍以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。如不進(jìn)行及時(shí)有效的治療和科學(xué)的整體系統(tǒng)化護(hù)理，病情惡化，死亡率高。我科于2013年5月21日收治1例既往診斷抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎患者，因口服阿莫西林致重癥多型紅斑，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，59歲，于1年半前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左耳聽力下降，逐漸累積雙耳，雙眼發(fā)紅，疼痛，喘氣費(fèi)力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)改善逐漸加重，到我科住院治療，診斷ANCA相關(guān)性血管炎，予糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺、沙利度胺控制病情后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。院外持續(xù)應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療?；颊哂?013年5月21日門診入院，5 d前因咳嗽咳痰，于家中自服阿莫西林膠囊后，出現(xiàn)周身多發(fā)皮疹。既往有明確青霉素過敏史。入院時(shí)周身紅色斑片皮疹，顏面部及前胸可見多個(gè)大小不一水泡，有破潰。入院后呈快速進(jìn)展性增多，融合成水泡，周身皮膚破潰，大面積表皮剝離，背部、前胸、肛周、肘部、腋下、會(huì)陰部破潰處多發(fā)黃色潰瘍面，較大約為花生粒大小，周身劇烈疼痛、發(fā)熱。經(jīng)過抗感染，大劑量甲強(qiáng)龍沖擊，輸注人免疫球蛋白、補(bǔ)液及外用藥等治療，加強(qiáng)皮膚黏膜的護(hù)理，患者于7月5日痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防感染 將患者安置單間進(jìn)行保護(hù)性隔離，密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)體溫及血像。每日口腔護(hù)理2次，用濃替硝唑2 mL+溫開水48 mL日3次餐后漱口，預(yù)防口腔厭氧菌及真菌感染，于5月27日改用大扶康50 mg+濃替硝唑2 mL+溫開水50 mL日3次漱口，同時(shí)氟康唑膠囊(大扶康膠囊)50 mg日3次口服，6月1日病情控制，氟康唑膠囊改為日1次口服，濃替硝唑2 mL+溫開水48 mL日3次餐后漱口，無(wú)口腔炎發(fā)生。每天病室開窗通風(fēng)，溫度22～24 ℃，濕度50%～60%，及時(shí)更換污染床單，每天用500 mg/L健之素擦拭消毒床單位、地面2次，并專用抹布拖布，床頭備用快速手消毒液，嚴(yán)格限制探視人員，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，減少感染機(jī)會(huì)。

2.2 皮膚護(hù)理 給予周身皮膚暴露，有規(guī)律清創(chuàng)、換藥，康復(fù)新液適量濕敷皮膚破潰處日3次，每次20 min，濕敷后百多邦適量外擦，較大水泡用無(wú)菌注射器抽吸。隨著表皮脫落，創(chuàng)面逐漸愈合，改為每日1～2次換藥。保持床單干燥、平整、清潔，隨時(shí)清除剝脫的痂皮、皮屑。換藥護(hù)理治療時(shí)動(dòng)作輕柔并觀察皮膚變化，輸液時(shí)應(yīng)用靜脈留置針，防止重復(fù)穿刺損傷皮膚。

2.3 會(huì)陰護(hù)理 患者周身破潰疼痛，翻身困難，防止擦傷皮膚，給予留置尿管，每日膀胱沖洗1次，每日康復(fù)新液擦拭會(huì)陰部2次，囑患者多飲水，保持尿管通暢，防止泌尿系感染。

2.4 心理護(hù)理 由于病情較重，易發(fā)感染敗血癥等并發(fā)癥危及生命，并周身劇烈疼痛，患者及家屬恐慌和焦慮煩躁，不良的心理變化導(dǎo)致患者及家屬在治療時(shí)不夠配合，對(duì)治愈康復(fù)的信心不夠，護(hù)理上多與患者及家屬溝通，給予心理安慰，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)協(xié)助病人生活護(hù)理及處置時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減少患者的痛苦，同時(shí)做好患者家屬的工作，使家屬配合醫(yī)務(wù)人員工作為患者提供心理支持。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 由于患者周身水泡破裂，滲出液較多，易發(fā)生低蛋白血癥，給予腸外營(yíng)養(yǎng)、白蛋白靜點(diǎn)補(bǔ)充蛋白，維持電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，予高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食蔬菜水果。

2.6 疼痛護(hù)理 分散注意力，看電視，聽音樂等，遵醫(yī)囑氨酚曲馬多片1片，q8h口服，嗎啡片10 mg，q8h口服。

2.7 功能鍛煉 患者周身劇烈疼痛，拒絕翻身，防止關(guān)節(jié)僵直，置關(guān)節(jié)功能位，囑患者主動(dòng)活動(dòng)肢體，向患者講解活動(dòng)關(guān)節(jié)的重要性，防止關(guān)節(jié)喪失功能。

2.8 出院指導(dǎo)及健康教育 出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者說明規(guī)律服用激素的重要性，囑患者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，激素規(guī)律減量，不可擅自停藥。告訴患者臨床上重癥多型紅斑多為藥物過敏所致，如磺胺類、頭孢類、解熱鎮(zhèn)痛類藥物，對(duì)成分不祥或有疑問的藥物勿自行服用，牢記自己曾過敏的藥物，就醫(yī)時(shí)明確告訴醫(yī)務(wù)人員。

3 討論

重癥多型紅斑屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，反應(yīng)原可為支原體、病毒、細(xì)菌、真菌感染，藥物(磺胺藥、抗菌藥物，特別是青霉素、紅霉素、頭孢類、抗驚厥藥物、鎮(zhèn)靜劑)及食物等[3]。致敏藥物中抗生素類位居首位,其中阿莫西林因其抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，適用于呼吸、消化、泌尿等感染性疾病，但有引起皮疹的可能，有過敏史、過敏體質(zhì)或?qū)η嗝顾剡^敏者慎用或不用。出現(xiàn)重癥多型紅斑藥疹時(shí)，應(yīng)及時(shí)停用致敏及交叉致敏的藥物，早期識(shí)別確診，早期足量使用糖皮質(zhì)激素能迅速抑制免疫反應(yīng)，控制皮損的發(fā)展。治療中預(yù)防和控制并發(fā)癥是穩(wěn)定病情、降低病死率的關(guān)鍵，護(hù)理工作對(duì)病人的康復(fù)更有直接的關(guān)系。

ANCA相關(guān)性血管炎是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，以小血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為主要病理特征。臨床上既可表現(xiàn)為單個(gè)臟器受累，也可表現(xiàn)為多臟器受累，其中肺、腎受累者多病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可危及患者生命[4]。本病例在此基礎(chǔ)疾病的情況下發(fā)生重癥多型紅斑，除藥物因素外，可能與原發(fā)病有相關(guān)性，因此出現(xiàn)皮損較重，且長(zhǎng)期應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療，免疫功能低下，容易并發(fā)感染，其治療成功與否與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。該病例采取切實(shí)有效的護(hù)理措施，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要求采取隔離措施，注意皮膚黏膜護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥促進(jìn)患者康復(fù)具有積極的意義。因此，護(hù)理人員應(yīng)在治療過程中注意觀察病情變化，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，積極預(yù)防感染，加強(qiáng)出院指導(dǎo)及健康教育，預(yù)防并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 劉倫飛,俞新民,鄭敏,等.重癥藥疹22例臨床分析[J].臨床皮膚科雜志,2003,31(6):366-369.

[3] 胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:691-692.

[4] 金妙娟,杜紅衛(wèi).15例ANCA相關(guān)性血管炎患者臨床觀察及護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2010,19(1):162.