周錦泉 張 溪 董再文

發(fā)作性睡病是一個(gè)慢性神經(jīng)變性并且可能有自身免疫介導(dǎo)的終身性疾病，臨床表現(xiàn)為病程初期睡眠增多，病程初期或隨后出現(xiàn)猝倒(強(qiáng)烈情感刺激導(dǎo)致的肌肉失張力)[1]，可能出現(xiàn)的癥狀有入睡前或覺醒前幻覺、睡眠癱瘓、夜間睡眠問題(生動(dòng)的夢(mèng)境、夜間經(jīng)常覺醒)、性格和行為改變、肥胖、認(rèn)知障礙、性早熟[2]，約10%的患者出現(xiàn)四大癥狀[3-4]。臨床較為少見，容易出現(xiàn)誤診。

1 臨床資料

患兒女性，6歲，因“入睡時(shí)出現(xiàn)幻視10月”入院。于10月前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)夜間入睡時(shí)幻視，訴見到各種鬼怪(具體不能詳細(xì)描述)而驚醒，有時(shí)大叫、躁動(dòng)不安，以至于不敢入睡。1月后病情漸加重，老師發(fā)現(xiàn)其白天上課時(shí)候也入睡，在活動(dòng)中有跌倒，多在站立、行走、看電視或進(jìn)食時(shí)容易出現(xiàn)。家長(zhǎng)認(rèn)為患兒夜間睡眠差，白天精神不好而未引起重視。發(fā)作時(shí)患者雙眼閉合，四肢發(fā)軟，呼之不應(yīng)。每次持續(xù)2～10分鐘后可喚醒，醒后容易出現(xiàn)嗜睡、煩躁、哭鬧。發(fā)作次數(shù)逐漸增多，最多每天發(fā)作十余次。曾先后在多家醫(yī)院反復(fù)就診，診斷為癔癥、癲癇等而予以抗癲癇治療，效果不佳，精神癥狀更為明顯，精神萎靡、吐字不清、不自主吐舌、睡眠增多，脾氣暴躁、愛哭鬧、經(jīng)常打人。發(fā)病以來患兒易怒、言語及活動(dòng)減少，10個(gè)月內(nèi)體重增加7Kg，飲食、大小便正常。既往史、個(gè)人史正常，無家族史。體格檢查：T36.8℃，P101次/分，R18次/分，Bp95/65mmHg，身高112cm，體重23Kg。除吐字不清外，其余查體未見明顯異常。智力發(fā)育正常。精神檢查：意識(shí)清晰，定向可。言談舉止與周圍環(huán)境協(xié)調(diào)。對(duì)答基本切題。除病史外未引出幻覺、妄想，未見思維障礙。情緒不穩(wěn)定，易激惹。注意力欠集中。檢查過程中，時(shí)有雙眼閉合，需大聲呼喚才能勉強(qiáng)睜開。自知力存在。

輔助檢查：(1)血常規(guī)、血生化、丙戊酸鈉血藥濃度、肌酶學(xué)、頭顱CT、胸片、心電圖、心臟彩超、腦脊液壓力、常規(guī)及生化均無異常。頭顱MRI：右側(cè)海馬溝稍增寬。(2)視頻腦電圖報(bào)告：清醒中各區(qū)以欠規(guī)則5～8Hz20～80μvθ、α活動(dòng)相混合為背景，間有低幅β活動(dòng)，兩半球大致對(duì)稱。過度換氣試驗(yàn)(HV)視反應(yīng)正常。睡眠周期紊亂。全程監(jiān)測(cè)中未見癲癇樣放電。(3)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)：行白天過度嗜睡檢查，即多次小睡潛伏期試驗(yàn)。夜間多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)示平均睡眠潛伏期縮短為6～8min，覺醒次數(shù)增多，睡眠覺醒周期紊亂，REM潛伏期縮短，直接進(jìn)入REM睡眠，REM期睡眠在全部睡眠的比例增高。經(jīng)過充足的睡眠(≥6h)后，次日試驗(yàn)見2次睡眠始發(fā)快速眼動(dòng)期。

結(jié)合以上資料，最終診為發(fā)作性睡病。給予利他林5mg/d治療5天，癥狀基本緩解，患兒白天睡眠明顯減少，尤其是在學(xué)校上課時(shí)間。隨訪1年，患兒可正常生活、上學(xué)。

2 討 論

該病患病率約為0.2%～0.9%，男女患病率無明顯差異，多數(shù)病例始發(fā)于10歲以后，10歲以前發(fā)病者約占5%，部分患者有家族史。有研究表明腦內(nèi)神經(jīng)肽orexin缺乏或其受體功能缺陷可能導(dǎo)致發(fā)作性睡病的發(fā)生[5]，也有報(bào)道認(rèn)為與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)功能降低或橋腦尾側(cè)網(wǎng)狀核功能亢進(jìn)有關(guān)。主要表現(xiàn)為發(fā)作性睡病四聯(lián)癥：發(fā)作性睡眠100%、猝倒70%、入睡前幻覺25%、睡眠癱瘓5%[5-7]。上述四聯(lián)癥并非每位發(fā)作性睡病患者均全部出現(xiàn)，約2/3患者僅表現(xiàn)為短暫性睡眠發(fā)作，另1/3患者除短暫性睡眠發(fā)作外至少伴有三個(gè)附加癥狀之一，以猝倒發(fā)作最多見。部分患者可同時(shí)伴有夜間睡眠障礙及情感障礙。其病理生理學(xué)改變主要是睡眠周期紊亂、快速眼動(dòng)睡眠期提前出現(xiàn)，一般在睡眠開始8min內(nèi)或一入睡即刻出現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)與快速眼動(dòng)睡眠期睡眠調(diào)控障礙明顯相關(guān)[4-6]。該患兒有明顯的睡眠幻覺、白天睡眠增多、猝倒，尤其腦電圖可見睡眠周期紊亂，多導(dǎo)睡眠圖提示睡眠潛伏期縮短、睡眠周期紊亂，加上該患兒發(fā)病后體重明顯增加(10個(gè)月內(nèi)體重增加7Kg)，性格發(fā)生改變，也支持文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)作性睡病有一些體重增加、性格改變等一些非特異性癥狀[4]。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和多導(dǎo)睡眠腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果不難做出診斷，但臨床上很少有患兒四聯(lián)癥全部典型出現(xiàn)，因而容易出現(xiàn)誤診。該患兒以睡眠幻覺為首發(fā)就診，根據(jù)患兒的年齡及發(fā)作特點(diǎn)，雖然腦電圖檢查未見癲癇樣波，但一直應(yīng)用了抗癲藥。反復(fù)更換多家醫(yī)院均誤診為顳葉癲癇、癔癥等，使明確診斷更加困難。雖然有睡眠增多的表現(xiàn)，但并不以此為主訴，又缺乏全面細(xì)致的病史采集、忽略本病的特征是誤診本病的根本原因，提示臨床醫(yī)師采集病史要有寬廣的臨床思維，加強(qiáng)不同學(xué)科之間的聯(lián)系與溝通，提高少見病、疑難病例的診療水平很有必要。

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