梅瑰，梁奕，陳玉華

腔隙性腦梗死患者頭部核磁共振影像學(xué)特點分析

梅瑰a，梁奕b，陳玉華a

目的：通過分析腔隙性腦梗死（LI）的影像學(xué)特點，探討影像學(xué)檢測結(jié)果對LI個體化治療的指導(dǎo)作用。方法：連續(xù)收集我院收治的LI患者100例，完善頭部核磁共振（MRI）檢查，包括常規(guī)MRI序列及磁敏感加權(quán)成像（SWI），分析其影像特點及對臨床治療的指導(dǎo)意義。結(jié)果：本組LI患者合并存在血管周圍間隙46例（其中間隙擴(kuò)大10例）；存在腦白質(zhì)疏松54例；存在微出血31例（SWI陽性31例，T2*WI陽性僅13例）。結(jié)論：LI可合并血管周圍間隙擴(kuò)大、白質(zhì)疏松、腦微出血等；SWI對合并腦微出血的檢出率高于常規(guī)MRI。

腔隙性腦梗死；磁敏感加權(quán)成像；血管周圍間隙擴(kuò)大；白質(zhì)疏松；腦微出血

腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）是指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓等危險因素的作用下，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致供血動脈腦組織發(fā)生缺血性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征[1]。缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成小空腔，故稱腔隙性腦梗死。在影像學(xué)中，LI泛指直徑＜1.5～2.0 cm的梗死灶[2]。隨著影像學(xué)的進(jìn)步，LI的診斷率大大提高。本研究收集我院收治的LI病例，分析其核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像特點，為其個體化治療和二級預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2012年10月至2013年4月我科收治的LI患者100例。入組標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、頭暈、頭痛、睡眠不佳、情緒不穩(wěn)及記憶力下降等，定位體征不明顯；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量 表 （national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分≤3分；常規(guī)頭部MRI檢查示LI（腦部病灶直徑3～20 mm，單發(fā)或多發(fā)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情24 h內(nèi)加重，NIHSS評分＞4分，常規(guī)頭部MRI檢查排除LI。本組100例患者，男54例，女46例；年齡42～90歲，平均（65.7±11.6）歲；≥65歲者66例；既往有高血壓史89例，有糖尿病病史41例，長期吸煙（包括戒煙史時間＜2年）61例，心臟病史（除外房顫）27例，房顫病史9例，外周動脈硬化88例，頸動脈易損斑塊59例，低密度脂蛋白＞1.8 mmol/L86例，心肌梗死史8例，腦卒中史38例。

1.2 方法

對患者完善MRI掃描，掃描參數(shù)：采用GE Signa HDx 1.5T超導(dǎo)型MR和頭頸聯(lián)合線圈，常規(guī)行橫斷面 T1WI（TR1785 ms，TE20.0 ms）、T2WI（TR3880 ms，TE107.5 ms）、T2FLAIR（TR8502 ms，TE152.9 ms）及矢狀位 T1WI（TR2362 ms，TE 9.1 ms），層厚6 mm，層間距2 mm。同時行磁敏感ESWAN序列，掃描參數(shù)具體如下：TR72.1 ms/TE 5.6 ms，帶寬31.2 KHz，F(xiàn)OV 20×24，矩陣512×256，激勵次數(shù)NEX0.75。同時得到幅度圖和相位圖，圖像在工作站經(jīng)Functool軟件處理，經(jīng)過相位圖的低通濾波，幅度圖像應(yīng)用相位掩模以及最小信號強(qiáng)度投影（MinIP）等技術(shù)處理后，得到磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）重建圖像。影像資料分析由2名接受專業(yè)培訓(xùn)的從事神經(jīng)放射專業(yè)的醫(yī)師分別進(jìn)行，觀察病灶的大小、形態(tài)、數(shù)量、邊界、信號，并對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價，同時確定小靜脈、腦血管周圍間隙、白質(zhì)病變及微出血病灶，并排除鈣化灶。

2 結(jié)果

本組LI患者中合并存在血管周圍間隙46例（其中間隙擴(kuò)大10例），見圖1；存在微出血31例（SWI陽性31例，T2*WI陽性僅13例），見圖2；存在腦白質(zhì)疏松54例，按法澤卡斯分級[3]：1級33例，2級17例，3級4例。LI的發(fā)病部位：基底核區(qū)71例（71%），放射冠14例（14%），丘腦6例（6%），腦干5例（5%），小腦4例（4%）；其中多發(fā)性LI68例（68%），見圖3。

3 討論

LI的患者一般沒有或僅有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。一般臨床癥狀有頭暈、頭痛、肢體麻木、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、情感障礙等。本組患者年齡范圍42～90歲，其中＞65歲者占66%，提示LI發(fā)病年齡跨度大，老齡化可能是LI的原因之一。此外，患者多伴有一種或多種腦血管病的危險因素，如高血壓、吸煙、糖尿病、低密度脂蛋白過高等。

從影像學(xué)方面分析，LI的MRI表現(xiàn)為邊界清晰的小病灶，直徑＜20 mm，于T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，F(xiàn)lair呈高信號。多發(fā)于基底核區(qū)、丘腦及腦橋等部位，常合并腦白質(zhì)疏松及微出血。腦白質(zhì)疏松是1987年由加拿大的神經(jīng)病學(xué)專家Hachinski等[4]提出的一個影像學(xué)診斷術(shù)語。腦白質(zhì)疏松多發(fā)生于大腦皮質(zhì)下或腦室旁白質(zhì)，表現(xiàn)為點片狀或彌漫性互相融合的病灶，邊緣模糊，常兩側(cè)對稱，T2WI為高信號。Gandolfo等[5]報道，年齡＞65歲的LI患者，如果MRI有腦白質(zhì)疏松表現(xiàn)，則其LI的復(fù)發(fā)率更高。腦微出血在常規(guī)MRI上表現(xiàn)為LI，而在T2*WI或SWI上則因含鐵血黃素沉積而表現(xiàn)為低信號。本研究結(jié)果提示，SWI較T2*WI發(fā)現(xiàn)腦微出血陽性率更高。陳家祥等[6]對126例缺血性卒中患者的MR序列檢查發(fā)現(xiàn)，伴微出血灶者38例，SWI檢出微出血灶數(shù)量是T2梯度回波的4倍,顯示大小是T2梯度回波的1.5倍左右，可顯示T2梯度回波難以檢出的微小出血灶。因此，LI抗栓治療前是否需要以T2*WI、 SWI篩選微出血（尤其是腦血管淀粉樣變性）值得進(jìn)一步探討。已有學(xué)者認(rèn)為急性缺血性卒中患者M(jìn)RI上發(fā)現(xiàn)陳舊性腦微出血時，溶栓治療的出血性并發(fā)癥風(fēng)險很高，治療應(yīng)慎重[7]。Poels等[8]提出LI患者應(yīng)用阿司匹林時，要注意患者的年齡、未控制的高血壓、淀粉血管病變、嚴(yán)重腦白質(zhì)病變、吸煙、阿司匹林劑量及MRI上T2梯度回波所見的微出血等重要腦出血的危險因素,以減少LI患者的腦出血。

綜上所述，LI臨床表現(xiàn)多種多樣，病因及發(fā)病機(jī)制也各不相同。除重視其高危因素的評估及干預(yù)外，還要強(qiáng)調(diào)根據(jù)其病因及發(fā)病機(jī)制的不同進(jìn)行積極的治療及預(yù)防，并建議對LI患者常規(guī)行SWI檢查以篩查是否合并微出血（尤其是反復(fù)或多發(fā)性LI）。本研究的不足之處為單中心、小樣本研究，尚需大樣本研究以得到更確定的結(jié)論。

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（本文編輯：唐穎馨）

R741；R741.04

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.05.027

長航總醫(yī)院/武漢腦科醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科，b.影像科武漢430000

2014-06-11

陳玉華whchyh@163.com