王東升，梅蕊

橋本氏腦病臨床及影像的動態(tài)演變1例報道

王東升，梅蕊

橋本氏腦??；臨床表現(xiàn)；影像學；動態(tài)演變

sxhwds@163.com

橋本氏腦?。℉ashimoto encephalopathy，HE）也稱甲狀腺炎相關腦病，具有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽性、且對激素治療敏感的特點[1]?；疾÷实停?.1/10 萬）[2]，且發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故常常誤診。本文報道1例歷經1年明確診斷的病例，結合既往病例報道，分析總結其臨床及影像的動態(tài)演變特點，增進對此病的認識。

1 臨床資料

患者，李某，男，70歲，因“反應遲鈍、交流困難、行走不穩(wěn)4 h”于2012年2月24日入院。患者于當天午睡過久，被家人喚醒后見其反應遲鈍，交流困難，不能理解他人言語，自發(fā)詞匯貧乏，站立行走不穩(wěn)，來我院。來院查體：反應遲鈍，時間定向障礙，感覺性失語，左右失認，計算力差，余未見其它陽性體征。以“缺血性腦血管病”收入院，入院3 h后上述癥狀逐漸好轉。既往前列腺增生癥5年，無高血壓病、糖尿病等病史。輔助檢查：頭顱CT提示老年性腦改變，見圖1A；血常規(guī)、生化及尿檢未見異常；甲狀腺功能檢驗顯示：總三碘甲狀腺原氨酸（total iodine thyroid amino acid，TT3）0.61 ng/m L（參考值 0.8～2.2 ng/m L）， 總 甲 狀 腺 素 （total thyroxine，TT4）27.2 ng/m L（參考值 40～140 ng/m L），促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）26.7m IU/L（參考值0～7.9 m IU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）0.35 pmol/L （參考值 3.09～9.83 pmol/L)，游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）5.3 pmol/L（參考值 8.07～26.27 pmol/L），甲狀腺功能減退診斷明確。給予左甲狀腺素25mg/d替代治療。住院期間行頭顱MRI提示老年腦改變，見圖1B。腦電圖提示雙側大腦半球慢波增多，未見癇性放電，廣泛中度異常。治療給予靜脈輸注疏血通、醒腦靜，3月18日出院時仍精神萎靡，睡眠多，基本恢復到發(fā)病前狀態(tài)。1月后復診，主訴行走不穩(wěn)、易向前傾斜，伴嚴重疲勞感，四肢乏力，體重減輕約3 kg。查體：直線行走困難，步基增寬，四肢腱反射減低，余無其他陽性體征。頭顱CT提示腔隙性腦梗死，見圖1C。甲狀腺功能檢驗顯示：TT3 0.67 ng/m L，TT4 61 ng/m L，TSH 12.87 m IU/L，F(xiàn)T3 2.3 pmol/L，F(xiàn)T4 8.6 pmol/L；甲狀腺彩色超聲顯示：包膜完整，雙側血流減少。增加左甲狀腺素至50mg/d。此后近1年時間，患者呈波動性輕度認知功能障礙，表現(xiàn)為理解力差，健忘，少言寡語，言語欠流利。曾于6月4日再行頭顱CT檢查，提示雙側硬膜下積液，見圖1D。本人及家人明確否認頭部外傷史，亦未同意行引流手術。左甲狀腺素增至75mg/d，甲狀腺功能檢驗漸恢復正常。

2013年2月20日患者突發(fā)意識障礙，表現(xiàn)為不認識家人，胡言亂語，無肢體抽搐及二便失禁，急診頭顱CT提示顱內多發(fā)低密度灶，雙側硬膜下積液消失，見圖1E。給予甘露醇、醒腦靜治療，來院約2 h后意識逐漸轉清。頭顱MRI提示顱內多發(fā)占位，轉移瘤可能大，慢性缺血性脫髓鞘改變，見圖1F、G。腹部彩超提示肝右葉實性結節(jié)。甲狀腺功能檢驗顯 示 ：TT3 0.88 ng/m L，TT4 89.21 ng/m L，TSH 9.87m IU/L，F(xiàn)T3 4.58 pmol/L，F(xiàn)T4 11.24 ng/dl；抗甲狀腺過氧化物酶抗體（ANTI-TPO）241.67 IU/mL（參考值 0～5.61 IU/mL），抗甲狀腺球蛋白抗體（ANTI-TG）115.94 IU/m L（參考值 0～4.11 IU/m l）。遂確診為橋本氏腦病。左甲狀腺素增至87.5mg/d，并給予甲基強的松龍沖擊治療，1 g/d，5 d后減量，10 d后改為口服60mg/d，1月后10mg/d。激素治療后，患者病情日趨好轉，出院時基本康復。4月24日復查頭顱CT顯示顱內低密度病灶明顯減少，見圖1H。隨訪9月，生活完全自理，精神狀態(tài)良好，言語及行走正常。

2 討論

該病例與1966年Brain等[3]報道的首例病例相似，以認知功能障礙、意識障礙和卒中樣發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，除大腦皮質功能異常外，伴隨行動遲緩、行走不穩(wěn)及構音障礙。呈慢性病程，癥狀波動性的特點貫穿整個病程，即使在影像學顯示廣泛顱內病變階段。文獻報道常見癲癇發(fā)作（50%），全面性發(fā)作最多見，其次為部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)[4]，該病例雖未見明確的強直陣攣發(fā)作，但發(fā)作2次意識障礙，均在數(shù)小時內緩解，不能排除為不典型失神發(fā)作。病初明確甲狀腺功能減退癥后即給予替代治療，雖甲狀腺功能檢查顯示檢驗指標逐漸正常，病程并未終止或逆轉，影像學上表現(xiàn)為持續(xù)進展。糖皮質激素療效顯著，甲基強的松龍沖擊治療，3 d后認知功能與行走步態(tài)即明顯改善，證實該病對激素治療的良好療效。

圖1 患者頭MRI影像

該病例影像學改變的特點包括：①文獻報道HE可無CT或MRI改變（54.0%）[5]。本病例影像學資料完整，顯示病變從無到有，自少到多。所以報道影像學陽性率較低的原因，不能排除可能與患者就診時間或激素治療時機早晚相關。②最早出現(xiàn)病變部位位于右側額葉皮質，可觀察到消長現(xiàn)象，此后為對側皮質，而后進展至皮質下白質。CT呈片狀低密度影；MRI呈邊緣模糊的片狀長T1、長T2信號，無明顯占位效應。③病程中期，CT見慢性硬膜下積液樣影像改變，未查及類似文獻報道，從形成機制分析，硬膜下表層血管因為自身免疫性炎癥會導致腦脊液生成與吸收失衡，所以理論上存在形成硬膜下積液的可能；抑或是病程中確實發(fā)生了外傷性慢性硬膜下積液，但因患者存在認知障礙而未能獲得確切的頭外傷史，這需要臨床醫(yī)師今后繼續(xù)關注。④病程后期，有類顱內轉移瘤的臨床特點，即影像學改變的嚴重程度明顯重于臨床表現(xiàn)的嚴重程度。⑤激素治療前，頭顱CT及MRI顯示雙側大腦半球多發(fā)大片狀病灶（圖1E、F、G），治療后1月復查，CT顯示大片低密度影基本消失，僅余灰白質交界區(qū)小斑片病灶，進一步證實了其對糖皮質激素治療敏感的特點（圖1H）。

HE確定診斷有賴于抗甲狀腺抗體ANTI-TPO及ANTI-TG[4,6]，該病例首診明確甲狀腺功能減退癥的診斷，復診過程中曾診斷為慢性硬膜下血腫，后期又被擬診為顱內多發(fā)轉移瘤。在臨床，對于認知障礙，疑似癡呆患者，尤其存在反復發(fā)作-緩解，病程有波動性特點時，應進行甲狀腺功能檢驗，且必須檢驗甲狀腺相關抗體；而當影像學觀察到雙側硬膜下積液或顱內多發(fā)炎性或缺血性白質脫髓鞘改變，包括未明確原發(fā)病灶的多發(fā)顱內“轉移瘤”，均應考慮HE可能而行上述檢驗以鑒別。一旦確診HE，及早給予糖皮質激素治療，預后良好。

[1]Castillo P,Woodruff B,Caselli R,et al.Steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis[J].Arch Neurol,2006,63:197-202.

[2]FerracciF,Bertiato G,Moretto G.Hashimoto,sencephalopathy:epidem iologic data and pathogenetic considerations[J].J Neurol Sci,2004,217:165-168.

[3]Brain L,Jellinek EH,Ball K.Hashimoto,s disease and encephalopathy[J].Lancet,1966,2:512-514.

[4]刁麗梅,鄭金甌.橋本氏腦病的臨床特點[J].臨床神經病學雜志,2012,4:263-265.

[5]Row land LP.Merritt's test book of neurology[M].10th ed.Baltimore:Awaverly Company,2005：1120-1126.

[6]Ferlazzo E,Raffaele M,MazzùI,et al.Recurrent status epilepticus as themain feature of Hashimoto,s encephalopathy[J].Epilepsy Behav,2006,8:328-330.

R741；R742

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.05.036

中國核工業(yè)北京四零一醫(yī)院 北京102413

2014-05 -30

王東升

（本文編輯：唐穎馨）